藤田醫科大學須田隆教授談肺癌的胸腔鏡微創手術

須田隆教授

藤田醫科大學病院 呼吸器外科主任 教授

肺癌微創手術的兩個方向

肺癌的微創手術通常有兩類。一類是手術進入方式(切口)的微創方法，以胸腔鏡手術為代表，與傳統的開胸手術比較，對胸壁(肋骨和肌肉)損傷小，術后疼痛感大幅降低。微創手術以不降低治療效果為前提，力圖最大程度減小傷口。另一類方法是小范圍切除和手術，手術的根治性較弱，但是保存肺功能更完整。

所謂肺癌的微創手術，一般使用胸腔鏡，上述兩類方法都適用。

肺癌治療已經普及微創手術

人類左右肺的構造有些不同。右肺分上中下3個肺葉，左肺分上下2個肺葉。

圖：肺部包括肺門和肺野兩部分，肺門是肺的入口，有較粗的氣管;肺野指肺的深處，末梢部分。

過去的肺癌手術需要開胸，一般都要切除腫瘤病灶所在肺葉，又稱肺切除。開胸時從背部到胸部切開20~30cm的開口，再切斷一根肋骨，手術創口很大，因此術后病人非常疼痛，并且呼吸功能下降，患者生活質量不高。

因此，微創的胸腔鏡手術更受歡迎，就容易普及。日本于90年代引入胸腔鏡手術，用于氣胸的治療，后來才逐漸開展肺癌手術。胸腔鏡手術的普及很大程度上改善了患者的生活質量。

這樣的微創手術，前提條件是不能比開胸手術根治率低，必須比較復發率和5年生存率。

肺癌的胸腔鏡手術

肺癌的手術主要包括胸腔鏡和開胸手術。胸腔鏡手術的英文縮寫為VATS(Video Assisted Thoracic Surgery)。進一步，肺癌的胸腔鏡手術還分為兩類：全胸腔鏡手術(Complete VATS，Pure VATS)和胸腔鏡下輔助手術(HybridVATS)。

全胸腔鏡手術通過儀器前端的攝像機，醫生觀察顯示屏實施手術。手術時需要在胸部開口3~5處，每處1~2cm，從開口處插入手術切除設備和攝像機完成切除。在胸腔內器械完成切除后，將切除的部分裝入事先準備的袋子中，然后從胸腔中取出。

胸腔鏡下輔助手術也使用胸腔鏡顯示屏觀察手術進度，胸部開口在7~10cm之間，醫生同時可直接觀察手術病變部位實施手術。

開胸手術由醫生直接觀察病變部位實施手術。過去切斷肋骨，胸壁開口30cm，現在術式得到了改進，胸壁開口12~15cm即可實施。

胸腔鏡手術在日本的普及過程，1997年6.8%，2012年70.8%(日本胸外科學術調查)。2012年約有7成的肺癌患者接受了胸腔鏡手術，且人數每年增加。

關于胸腔鏡手術，并沒有明確的醫學數據報告。在沒有按常規進行嚴格的臨床試驗前，胸腔鏡已經開始在全世界普及，因此沒有可比較的數據。胸腔鏡手術于2003年首次出現在日本肺癌學會刊發的“肺癌診療指南”中。當時指南中明確指出，因證據不明確，學會對胸腔鏡手術的推薦度為C級(即第三級治療選擇序列)。即使2015年的指南仍然沒有改變該手術的推薦度，仍然認為科學證據不明確。那么我們是否可以說胸腔鏡手術與開胸手術的治療效果相同呢。我過去所在的飯冢病院，2007年肺癌手術的實施率為23.3%，到了2014年已經達到84.1%。

另外，在實踐中胸腔鏡手術的確對患者有幾個主要的好處，手術時間短、出血量小、住院時間短、術后并發癥少。

肺癌的縮小手術(契形切除等)

所謂肺癌的縮小手術是指最小范圍切除組織，盡量肺功能的手術方法。手術切除肺葉的部分區域，而不切除肺葉。

早期肺癌根治性縮小手術

高年齡患者更適合胸腔鏡手術

日本早已進入高齡化社會，病患中高齡者在持續增加。日本自1990年開始65歲以上人群在逐年增加。目前高齡者占社會總人口接近3成。日本區域性醫院的呼吸外科手術量也在逐年增加。

下圖是日本某地區醫院的肺癌手術患者年齡分布。日本沒有按年齡規定治療方法，但是一般常識認為，超過75歲不采取化療，超過80歲不采取手術治療。該地區醫院的肺癌手術平均年齡為70歲，80歲以上者占13.8%。

高齡患者接受肺癌手術的數量增加，很大程度上是因為胸腔鏡手術的引入。手術時間短，術中出血和并發癥少，患者身體負擔相對較輕，因此高齡患者額更適合這樣的微創手術。