日本修訂胃癌治療指南 ：針對早期胃癌的ESD / EMR治療
在日本召開的“第92屆日本胃癌學會”(7月1日~31日，在線會議)上，來自靜岡縣癌癥中心副院長兼內窺鏡中心主任小野裕之教授針對胃癌的內鏡治療，以及指南的修訂進行了說明。
教授 小野裕之(ONO HIROYUKI)
日本胃癌醫院第一名--靜岡癌癥中心醫院
副院長兼消化內鏡中心主任 日本ESD治療先驅
日本的內鏡治療技術已達到成熟和均等化
在解釋指南之前，小野先生介紹了日本內鏡治療的現狀。為了探究ESD / EMR治療早期胃癌的短期結果，在日本的41個中心進行了一項前瞻性隊列研究(Dig Endosc 2019; 31：30-30-39)。進行內窺鏡治療的9,616例患者(10,821個病灶)中， ESD治療占99.4%，而EMR僅為0.6%。
99.2%的患者進行了根治切除，R0切除率為91.6%，可以得出結論：“在已進行一定數量病例治療的醫療機構中，內窺鏡治療程序已經非常成熟，并且達到了水平均等化。”
根據厚生勞動省的國家數據庫(NDB)公開的數據，自2016年以來，實施內窺鏡治療次數已超過外科手術治療的次數; 2017年內窺鏡手術54,470例(EMR 3,495例，ESD 57975例)， 外科手術47,745例(開腹手術26,452例，腹腔鏡手術21,293例)(表1)。小野先生說：“我們期待最新結果的統計數據。晚期癌癥數量可能會下降。”
表1.胃癌內窺鏡和外科手術治療的數量(NDB開放數據)
(根據第92屆日本胃癌學會提供的數據制作)
內窺鏡胃癌治療指南有兩個
如上所述，日本的內窺鏡治療已經達到成熟和均等化階段，指南的制定十分重要且迫切。
用于治療早期胃癌的 內鏡黏膜下剝離術(ESD) 和 內鏡黏膜切除術(EMR) 的治療指南有兩個。一個是2001年3月，日本胃癌學會發表的“胃癌治療指南”。另一個是2014年2月，日本胃腸內窺鏡學會發表的“胃癌 ESD / EMR指南”。
如果這兩個指南的內容存在差異，那將會在醫學領域引起混亂。因此，部分指南制定委員會成員參與了兩個學會雙方的策劃和制定，以避免產生內容有差異的問題。但是，由于指南具有遵循新證據的性質，因指南的制定時間不同總會出現一些差異。
此外，由于“胃癌治療指南”涵蓋了所有胃癌的治療方法，因此ESD / EMR相關內容描述很少。而“胃癌ESD / EMR指南”則像教科書一樣，做出了詳細的講解，包括診斷和病理學方面也進行了描述。
根據臨床試驗結果擴大適應癥范圍
根據“胃癌治療指南(第4版)”，內鏡下治療的絕對適應癥(標準治療)為：
●病灶直徑<2 cm，肉眼可見粘膜內癌(臨床分期為 cT1a )，潰瘍(UL)(-)，分化型
現在追加了以下3個相對適應癥：
①病灶直徑>2 cm，UL(-)，分化型cT1a
②小于3 cm，UL(+)，分化型cT1a
③病灶直徑<2 cm，UL(-)，未分化cT1a
但是在一項名為JCOG0607，對①和②進行的前瞻性II期研究表明，內鏡治療的長期結果不遜色于外科治療。因此，在2018年出版的“胃癌治療指南(第五版)”中，①和②也被放入絕對適應癥中。
另外，一項非隨機，對③進行驗證的研究JCOG1009 / 1010的結果顯示，主要終點“五年生存率(OS)”為99.3%(95%CI為97.1-99.8%)。該結果已經發表在《美國消化系統疾病周》(DDW 2019)中。因此，在今年2月修訂的“胃癌ESD / EMR指南(第二版)”中，③也被追加到絕對適應癥范圍(表2)。 “胃癌治療指南(第6版)”中也進行了相同的修訂。
表2.根據最新證據進行內鏡治療的適應癥
(根據第92屆日本胃癌學會提供的數據制作)
關于根治度， 與第5版相同，以“內窺鏡根治度A?C”三個階段進行評價。但是，應眾多內鏡醫師的要求，以前指南中使用的“根治性切除術”一詞被保留了下來，且與“內鏡根治度A”結合使用。
過去也曾使用過“非根治性切除術”一詞，但由于對應的 “內鏡根治度C”仍然有可能轉移復發，雖然風險極低，因此決定不再使用。但是，有必要向患者解釋存在復發的風險，且復發后無法根治，預后較差，必須獲得患者足夠的理解和同意。
考慮擴大老年人內鏡治療的適應癥
最后，小野先生提到了早期胃癌老年患者的內鏡治療指征。T1a分期手術切除后5年疾病特異性生存率為99.3%，并將內鏡治療的條件限定在轉移風險小于1%。
但是，考慮到其他疾病導致的死亡風險和術后死亡率，需要著重考慮對早期胃癌的老年患者進行內鏡治療的適應癥標準。根據日本胃癌協會登記的數據，手術后90天內的死亡率，在75歲以上的男性和80歲以上的女性中超過1%。但由于此類人群本身5年總生存期也低于80%(80-84歲的女性為81.5%)，因此，“對于這些早期胃癌的老年患者，我們可能考慮將其放入適應癥范圍”。
同時，小野先生介紹了針對早期胃癌老年患者的ESD 適用癥的Ⅲ期試驗JCOG1902。該研究設定研究對象為臨床安全的，腫瘤直徑不超過3 cm，淋巴結轉移風險低于10%的低分化cT1a、cT1b和未分化型病例。試驗還在進行當中。他總結說：“我們希望在獲取治療證據后，將考慮擴大胃癌內鏡治療老年患者的適應癥。”