日本專家談腫瘤?乳腺癌

乳腺癌的治療，不僅僅是對疾病的治療，同時還需特別注重考慮患者的個體因素。比如是否要保留乳房的問題，患者的生活經歷、價值觀都不同，不同年齡段對生活的期望要求也不同，她們的精神壓力也有差異。

乳腺癌的治療手段很多，手術、新的抗癌劑、分子靶向藥物、免疫細胞治療、激素治療等可以單獨運用，也可以聯合運用。根據腫瘤的進展程度和個體特性，醫師建議最佳治療選擇，但是治療方法應由患者本人決定。

和胃癌一樣，日本的乳腺癌治療水平與5年生存率在世界上位居前列。本期日本專家談腫瘤，就來談談乳腺癌，由日本癌研有明病院乳腺中心的大野真司教授介紹日本對于乳腺癌的治療是如何進行的。通過本文描述的乳腺癌治療的方方面面，希望患者和家屬閱讀后能有所收獲。

乳腺癌是什么疾病?

乳腺癌亦稱乳癌，癌變發生在乳腺上，乳腺以乳頭為原點呈放射網狀分布在乳房內。乳腺癌的首次發現大多是體檢時或發現乳房腫塊等主觀癥狀(也稱“自覺癥狀”)時就診后確診的。

● 乳腺癌是發生在乳腺上的惡性腫瘤

乳腺在乳房內呈放射狀，單側乳房內有15~20個乳腺。在乳腺上發生的惡性腫瘤即為乳腺癌。乳腺是分泌乳汁的組織，主要包括制造乳液的小葉和運送乳汁的乳管(圖1)。

小葉和乳管細胞異常病變增殖后乳腺癌就發生了。癌細胞局限于小葉或乳管上皮細胞內的為“非浸潤性癌”，癌細胞擴散到小葉或乳管外的為“浸潤性癌”(圖2)。非浸潤性癌不威脅生命，浸潤性癌的微小癌細胞可能擴散到身體其他部位，需進行全身治療。

乳腺癌的組織分型中，90%的癌變發生在乳管上(乳管癌)，5%的癌變發生在小葉上(小葉癌)，還有5%為髓樣癌、粘液癌等特殊類型。雖然組織類型不同，乳腺癌的發展性質和治療方法卻沒有大的差異。

● 年輕患者占乳腺癌患者總人數的6%~7%

乳腺癌具有年齡段發病特征：30多歲女性患病風險增加;50~65歲發病者最多;20~30歲女性約占乳腺癌總發病人數的6~7%;男性占0.5%，男性乳腺癌發展速度比較快。

在調查數據中，乳腺癌的發現主要有兩個途徑，一是定期健康體檢，進行鉬靶和超聲波檢查后發現的;二是當發現乳房腫塊、酒窩癥等自覺癥狀后就醫確診的。2011年日本乳腺癌學會的調查顯示，通過鉬靶檢查發現的乳腺癌占總患者數的28.4%，有主觀癥狀后醫學檢查發現的占61.6%，通過體檢發現的乳腺癌患者人數每年都在增加。

什么檢查可以確診乳腺癌?

經過視診、觸診、鉬靶、超聲波等影像檢查，最后通過顯微鏡下觀察癌變組織的病理診斷才能確診乳腺癌。當懷疑乳腺癌時，請先通過問診、視診、觸診、鉬靶、超聲波檢查確認是否存在病變或腫塊。醫師診斷時要先觀察乳房，查看乳頭是否有分泌物，乳房皮膚上是否有濕疹，觸摸確認腫塊的位置，大小和硬度，頸下和腋下淋巴結有無腫大等(圖3)。

鉬靶是用于乳房檢查的X光專用透視設備，可以確認視診和觸診無法明確的微小病變和鈣化。鈣化是指乳房內沉積鈣的現象，大多數的鈣化是良性的，但整個乳房只有1個鈣化點時需要注意，有癌變的可能。超聲波能清楚的觀察乳房內腫塊，絕經前的女性乳腺密度增高，此時鉬靶不易辨別病變，但是超聲波檢查不受乳腺密度變化影響。

●病理檢查診斷良性、惡性

經過上述檢查，高度懷疑乳腺癌的，或者難以辨別良性、惡性的，須行穿刺抽吸細胞學診斷或者穿刺組織活檢病理診斷。如果已被確診為乳腺癌，還需要辨別癌的性質。

進行穿刺抽吸細胞學診斷時，用細針頭刺入病變位置后將細胞吸入針管中，然后將抽吸的細胞染色，在顯微鏡下觀察。穿刺活檢時，需要局部麻醉，用較粗的針刺入病變處采集病變組織，染色后在顯微鏡下觀察，做病理診斷。穿刺活檢的診斷結果比抽吸細胞診斷更準確，絕大多數醫療機構采用穿刺活檢的方法。

穿刺活檢用的器械有2種，芯針活檢和抽吸活檢。芯針活檢單次可采集的組織有限，采集到的標本數量不夠做明確的病理診斷時，需進行抽吸采樣，抽吸活檢憑吸力可以采集更多的病變組織，有助于病理診斷。抽吸活檢采集到的組織仍然不能明確診斷的，就需要手術切開乳房，進行術中或術后病理診斷了。

病理診斷確診乳腺癌的，需配合CT、MRI等檢查以確認腫瘤的全身擴散范圍。

分期和治療方法

乳腺癌的分期按腫瘤大小、有無淋巴結轉移、臟器轉移分為0~Ⅳ期。選擇治療方法時考慮腫瘤大小、擴散情況、病理診斷的腫瘤性質等。

分期(Stage)是了解患者病情、預后和選擇治療方法的重要指標。根據腫瘤大小、周圍淋巴結和臟器轉移情況，將乳腺癌分為0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC、Ⅳ期的8個階段。0期是非浸潤性癌，Ⅰ期以后是浸潤性癌，越靠近Ⅳ期就越接近晚期(圖4)。

乳腺癌的治療包括手術、放療等局部治療以及化療、激素治療、免疫細胞治療等全身治療，多數中晚期患者需要全身治療(圖5)。日本乳腺癌學會制定了治療指南，指南是根據臨床經驗和專家們探討后制定的，具有權威性。指南中規定了手術、放療、藥物治療的標準，這些治療亦稱“標準治療”。

● 綜合考慮腫瘤的性質、身體狀況、患者意愿后選擇治療方針

選擇什么樣的治療方法，要綜合考慮病理診斷的腫瘤性質、分期、患者的身體狀態(是否閉經、臟器功能是否良好)以及患者本人的意愿。比如患者是炎癥性乳腺癌，乳房紅腫并伴有臟器轉移，那么最初應該選擇全身性的藥物治療，而不是手術。后文詳述根據乳腺癌的性質指標選擇用藥?；颊咴谶x擇治療方法前應在醫師處先詢問清楚病理診斷結果、影像診斷結果、分期和腫瘤的性質。有多種治療選擇時，先明確治療的目的、治療內容、風險、獲益、治療所需時間和費用等，根據醫師的建議選擇患者認同的治療方法。

乳腺癌的手術方法和乳房重建術

治療乳腺癌的標準手術方法有保乳手術和全乳房切除術兩種。希望接受乳房再建術的患者，在切除手術前就得做準備。

● 保乳手術和全乳房切除術

乳腺癌的手術目的有2個：①局部切除腫瘤;②對手術切除的病變組織進行病理診斷，明確腫瘤性質。

保乳手術又稱乳房溫存手術，只切除乳房內的病變及周圍部分，無需切除整個乳房;全乳房切除術指保留胸大肌和胸小肌等，摘除整個乳房。臨床數據顯示保乳術聯合放療與全乳房切除術的生存期等治療效果是相同的。

保乳術的適應癥條件取決于腫瘤和乳房的大小平衡。一般情況下3cm以下的腫瘤可行保乳術;患者希望保留乳房的，需要在手術前接受新輔助化療。保乳手術也不能保證術后乳房不變形。在日本，醫師與患者溝通治療方案時，除了對治療過程、手術風險和預后進行說明外，還在現場用手繪圖或圖片向患者說明術后乳房的形狀、傷痕。

患者不希望接受保乳術治療的，出現以下三種情況時才行全乳房切除術。

①同一個乳房內有2個以上腫瘤病灶，并距離較遠;

②大范圍轉移的乳腺癌;

③病灶的位置無法放療，或者妊娠中不能接受放療。

●什么是前哨淋巴結活檢

治療標準規定，無論患者接受何種方式的手術，術前已經明確腋下淋巴結轉移的，須行淋巴結廓清術。廓清(切除)腋下淋巴結的目的是診斷轉移的淋巴結個數、大小，以預判復發風險，采取防復發治療。

即使在術前觸診和影像診斷無淋巴結轉移的，也必須在術前或術中進行前哨淋巴結活檢，在顯微鏡下判斷是否有淋巴結轉移(圖6)。腋下的多組淋巴結中，前哨淋巴結是乳腺癌最先侵襲的一組，如果無前哨淋巴結轉移，可評估其淋巴結轉移的風險很小，不用行腋下淋巴結廓清術。近年來的研究表明，前哨淋巴結發生2mm以下微小轉移的，是否行腋下淋巴結廓清術對患者預后無影響，因此治療指南明確：微小轉移不需要行腋下淋巴結廓清術。

●乳房再建術

乳房再建術指，用整形外科的技術將手術后喪失或變形的乳房重建的方法。希望接受乳房再建的患者須在手術前與醫師探討方案。乳房再建可以在乳腺癌手術中或手術后進行，乳腺癌術中再建的，可能影響到手術方法的選擇，需要乳腺外科和整形外科，以及患者參與討論方案。

全乳房切除術或者全皮下乳房切除術+乳房再建術的美觀效果比保乳手術的好。乳房再建術與乳腺癌的復發無關，也不延遲復發后的檢出時間。乳腺癌手術時進行再建的稱為一次再建，乳腺癌手術后進行再建的稱為二次再建。一次再建對患者失去乳房的精神打擊小，住院一次就能完成治療。乳腺癌術后需要隨訪觀察的，過一段時間可進行二次再建。

乳房再建術的填充材料，可使用自體組織，也可使用人工乳房。用自體組織的有三種移植方法：“皮瓣再建術”移植腹部肌肉、脂肪和皮膚(圖7);“穿通支皮瓣再建術”移植腹部、臀部富含血管的脂肪、皮膚組織;“背肌皮瓣再建術”移植背部肌肉等。其中傳統支皮瓣再建術不移植肌肉組織，患者傷痛較小，但是這個手術非常難，只有極個別醫院可以完成。

再建人工乳房時，先將氣球狀的皮膚擴張器插入胸肌下(圖10)，再用生理鹽水舒展皮膚，最后插入人工乳房。任何形式的乳房再建術都須先再建乳房，等乳房穩定后再建乳暈和乳頭。有必要時可安裝觸摸式乳房和乳頭。

選擇自體組織填充乳房的，具有和身體接近的柔軟度，更真實，但是腹部等移植部位會留下疤痕。選擇人工乳房雖然不用在身體上再添新傷，但是隨著年齡變化另一側乳房將下垂，不平衡狀態會影響美觀。人工乳房的選擇，需深思熟慮。

圖表10 乳房再建術的人工材料

乳腺癌的放射線治療

保乳手術后或者全乳房切除術腋下淋巴結有轉移的，以及腫瘤直徑較大的，需行放射線治療預防乳腺癌復發。放療也可以用于緩解局部疼痛。

放射線作用于細胞增殖相關的遺傳基因，有殺死癌細胞，阻止癌細胞增殖的作用，屬于局部治療。術后放療的目的是預防癌細胞在未切除的乳房、胸壁以及附近淋巴結死灰復燃。保乳術后必須進行放療，保乳手術時為了盡可能完全切除病灶和可能擴散的癌細胞，需要擴大切除范圍，切除腫瘤及周圍組織。手術后不可視的微小癌細胞仍有可能在存留乳房內，這時用放射線照射可降低復發的風險。保乳術后行放療相比不放療的，乳房內復發的風險可降低1/3。術后乳房內再復發的，需切除整個乳房。

放療已經是保乳手術治療標準的一部分，術后放療每次接受1.8~2.0Gy(線量單位)的照射，照射25次，合計45~50Gy，整個放療約5周完成。對腋下淋巴結轉移較多的患者，還需放射線照射鎖骨上淋巴結。術后輔助放療每次的照射時間僅1~2分鐘，無需住院，對患者的正常生活幾乎無影響。因為放射線也傷害正常細胞，所以單次照射線量不能過高。

接受全乳房切除術的患者，如果腋下淋巴結轉移超過4個，或者腫瘤直徑大于5cm的，為了降低復發風險，除了行藥物治療外也需接受放射線治療。照射腫瘤側胸壁和鎖骨上窩，每次照射線量1.8~2.0Gy，共照射25次。

放射線不可視，也沒有灼熱和疼痛的感覺，但是治療過程中或者治療后數月內可能出現乏力、皮炎、放射性肺炎等副作用。

需要放化療聯合治療的，藥物治療結束不可立刻放療，等副作用緩解后(約1個月)才開始放射線治療。發生骨轉移的，放療可以緩解疼痛癥狀。

藥物治療的種類和選擇方法

乳腺癌的藥物治療包括抗癌劑、激素藥物、分子靶向藥物。治療方法的選擇須綜合考慮腫瘤分期、癌細胞性質、年齡、意愿等因素。

乳腺癌大多為全身性疾病，發現時即使腫瘤很小，但是很可能在身體中潛伏著不可見的微小癌細胞，有微小轉移的風險(如圖10)，藥物治療是對抗微小轉移的重要治療手段之一。

根據治療的目的和階段，乳腺癌藥物治療包括：①為使腫瘤縮小，保乳術前進行的藥物治療;②手術后為預防復發進行的藥物治療;③發現乳腺癌時已經遠處轉移或者復發后進行的藥物治療。乳腺癌的藥物治療包括抗癌劑、激素藥物、分子靶向藥物3類。治療用藥及其組合的選擇，須綜合考慮癌細胞的性質(激素感受性高低、有無HER2蛋白質)、復發風險和患者意愿。

選擇激素和靶向藥物治療的，需明確腫瘤具備對藥物反應的敏感性，否則治療無效。強烈建議患者了解自己的腫瘤性質、復發風險和治療方法后再選擇治療方式。

● 術前縮小腫瘤的“術前化療”

腫瘤超過3cm且患者不愿接受全乳房切除手術的，可嘗試在術前接受新輔助化療，待腫瘤縮小后再行保乳手術。另外，炎癥性乳腺癌須在手術前接受藥物治療，腫瘤縮小，炎癥緩解后才可接受手術。

術前化療的時間一般需要3~6個月。HER2陽性的藥物組合為抗癌劑+分子靶向藥物-曲妥珠單抗。對于可手術乳腺癌的治療，術前術后化療幾乎不影響患者的生存期和復發率。術前化療可使70~90%的患者腫瘤縮小。

經術前化療腫瘤縮小的可行保乳手術，手術切除范圍也隨之縮小。術前化療使腫瘤完全消失的，比不能完全消失的患者復發率降低約50%，腫瘤和腋窩淋巴結轉移同時消失的，其復發率可降低70~80%。使用抗癌劑和分子靶向藥物化療有其相應的評估指標?，F在有很多臨床試驗，其結果有可能改變乳腺癌術后治療的選擇。

患者絕經、激素感受性高、可手術的，可在術前進行3~6個月的激素藥物治療。目前臨床上還未證明非絕經患者在術前接受激素治療的效果，除了臨床試驗，不可對該類患者進行激素治療。

術前化療也有缺點，化療后腫瘤消失或縮小的，很難通過術后鏡下病理診斷判斷癌細胞的性質。另外，也有術前化療后腫瘤增大的。同時，如果患者希望立刻切除腫瘤時，不建議術前化療。

“有激素感受性”是激素治療的條件

激素感受性是指癌細胞接受女性雌激素和黃體激素刺激后，增殖的可能性。具有激素感受性的癌細胞與激素受體結合后可促進癌細胞增殖。是否具有激素感受性，可通過免疫組織化學檢查判斷。發現雌激素受體(由雌激素活動產生)和黃體激素受體的任何一種，都叫“有激素感受性”，或者稱“激素受體陽性”。陽性可選擇激素藥物治療。

● 抗癌劑治療(狹義的化療)

具有手術適應癥的乳腺癌患者適合化療的，主要指HER2陽性、或者激素受體陰性+HER2陰性(常說的三陰乳腺癌)。具有激素感受性的患者應以激素藥物治療為主，但是當Ki67高值，腋窩淋巴結轉移4個以上，腫瘤范圍大，復發風險高時，需要進行抗癌劑治療，其中HER2陽性的可用抗HER2抗體藥物。

預防復發的抗癌劑治療，目前效果最好的是AC方案(多柔比星+環磷酰胺3周1次共4次)等蒽環類藥物治療后，追加紫杉類藥物(紫杉醇、多西他賽)治療。術前術后用藥方案相同。

發生遠處轉移的，注意調節減少副作用的同時，盡量做到將一個方案用的時間更長。

●副作用相對較少的分子靶向藥物

癌細胞的生存、轉移與眾多分子(蛋白質、遺傳基因等)有關。只針對某一特定分子進行攻擊的藥物稱為分子靶向藥物?；熡玫目拱﹦┏藲┘毎€傷害正常細胞，靶向藥物只攻擊與細胞增殖相關的分子，相對化療的脫發、嘔吐等強副作用，靶向藥物副作用小。

治療乳腺癌的代表性靶向藥物有：曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼、T-DM1(曲妥珠單抗和抗癌劑的偶聯物 kadcyla)等抗HER2藥物。HER2受體是癌細胞增殖的必需物質，這些靶向藥物通過攻擊HER2受體可起到抑制癌細胞增殖的作用。注意，這些藥物只對HER2陽性的患者有效。乳腺癌中HER2陽性患者約15~20%。術前術后使用曲妥珠單抗后追加紫杉類抗癌劑(紫杉醇、多西他賽)1年的，可降低復發率36%。

過去，HER2陽性的乳腺癌患者預后不好，自從曲妥珠單抗登場后，生存率有了很大的改觀。HER2陽性的患者復發后，仍可用抗HER2抗體藥物+抗癌劑聯合治療，或者同時使用2種抗HER2抗體藥物進行治療。

●絕經前后的激素治療

在乳腺癌中，有些是受到女性雌激素、黃體激素刺激后令癌細胞增殖的。對有激素感受性的患者實施激素治療，減少體內雌激素，阻礙黃體激素受體正常運行，可有效抑制癌細胞增殖。女性荷爾蒙的分泌情況在絕經前后大有不同，因此絕經前后的激素治療方法也不同。在無法判斷是否已經絕經時，可從血液中測量雌激素和促卵泡激素。

絕經前只有卵巢分泌雌激素，神經系統的下丘腦發出指令后，腦垂體分泌性刺激激素，卵巢接收到性刺激激素刺激后開始分泌性激素。乳腺癌激素治療藥物LH-RH受體抗結劑可阻斷大腦神經向卵巢發送指令，從而抑制卵巢分泌雌激素。臨床上，絕經前的乳腺癌患者術后需使用LH-RH受體抗結劑，每個月1次或每3個月1次皮下注射，持續治療2~5年;使用口服藥物他莫昔芬的，持續治療5~10年。

絕經后卵巢不再分泌雌激素，在脂肪組織內的芳香酶作用下，腎上腺分泌的雄激素可轉化為雌激素。芳香酶抑制劑有阻止雌激素生成的作用，抑制癌細胞增殖。標準治療方案中，有激素刺激性的絕經后乳腺癌患者，為了預防復發，術前術后總計服用5年芳香酶抑制劑。

服用他莫昔芬2~5年后絕經的，再服用芳香酶抑制劑2~5年，其預防效果更好。有激素感受性的患者，即使發生了復發轉移，仍需持續使用激素抑制劑、依維莫司等mTor抑制劑。

●精準治療

一般情況下，對有激素感受性、腋窩淋巴結轉移、Ki67高的患者進行抗癌劑治療(HER2陽性的聯合抗HER2抗體藥物)后，再行激素治療。但是，對具有中度復發風險的患者(2級、無淋巴結轉移、Ki67中等)是否需要化療，專家們的意見還不統一。

這時需要進行基因檢測，Oncotype DX檢查用于預測乳腺癌復發風險和抗癌劑的有效率，事先評估抗癌劑的效果可避開無效的化療。費用約40~50萬日元。

容易罹患乳腺癌、卵巢癌的基因有哪些?

很多種類的癌癥與吸煙、偏食、環境以及生活習慣不良有關，據說遺傳基因因素占罹患乳腺癌的5~10%。至今為止的研究顯示，很多患者罹患乳腺癌的原因是身體中負責細胞癌變后進行修復的基因發生突變引起的，這些基因主要是BRCA1、BRCA2。BRCA1和BRCA2中任何一個發生突變后，年輕人更容易罹患乳腺癌，其具有雙側乳房同時發癥，單側乳房發生不同種類乳腺癌的特點。

很多國家都有專業的醫療機構進行基因檢測和咨詢，可明確BRCA1和BRCA2是否存在突變，日本的費用約20萬日元。如果患者了解自己是遺傳性乳腺癌，請務必告訴自己的女性親屬，建議她們接受基因檢測和咨詢。遺傳性乳腺癌的治療，需更慎重的考慮治療方針，如放棄保乳術行全切術，定期檢查對側乳房和卵巢等。

手術的后遺癥

乳腺癌手術的主要后遺癥是淋巴浮腫和慢性疼痛。有的肩關節活動困難，請堅持康復操，尋求專業醫師指導。

●康復操有助于預防淋巴浮腫

腋下淋巴廓清術可能使淋巴液從淋巴管中泄露，造成肩關節活動障礙。為了預防淋巴浮腫，術后在淋巴液引流期間可做用手握橡皮球的練習;經?；顒用扛种?拔掉引流管后練習上舉手臂;活動肩關節等康復運動，1天3次，堅持3個月(如圖11)。

手術的后遺癥主要由淋巴廓清術或放療引起，淋巴液在淋巴組織外積存后可造成手臂浮腫?？祻途毩曈兄陬A防淋巴浮腫，另外患者需注意避免拿重物，避免劇烈運動，避免著拘束服裝。皮膚受損后可增強手臂的血液循環，更容易引起淋巴浮腫，康復期請注意外傷、蟲咬、日曬、細菌感染等。千萬不可針灸，會起反作用。

浮腫超過1cm的須及時就醫接受治療。淋巴浮腫主要治療方法是壓迫治療，著高彈力服裝、彈力繃帶運動，推拿淋巴引流，皮膚保濕。

●不要自己忍受術后疼痛

臨床上對術后患者用鎮痛劑、止痛藥緩解疼痛，有時效果不佳，請務必聯系醫護人員。疼痛是越忍越痛的，過晚干預治療的，就不得不提高鎮痛劑級別了(止痛有三個級別)。另外，淋巴廓清術后可能影響腋下感知。一般術后數月內患者都可能有疼痛、不適、麻木、無知覺的癥狀。忍耐疼痛，一部分人可能緩解，另一部分人會感覺越來越疼，疼痛影響睡眠和正常起居時，請積極就醫接受疼痛治療。

藥物治療的副作用和出現時間

關于化療的副作用，開始化療后，惡心、過敏反應和血管疼痛多出現在24小時內;骨髓抑制、乏力、腹瀉、口腔炎癥一般在第3天到二周后出現;脫發、血栓形成一般在2周至1個月以后出現。

藥物治療的副作用及其癥狀因藥物種類和個體差異而不同。針對惡心、嘔吐，現在已經開發出了很多藥物，可有效控制副作用。請在化療前掌握副作用的相關信息，有助于患者冷靜的接受治療(圖12~16)。

副作用分為可自行處理的與需就醫處理的，有自覺癥狀和初期無癥狀但在醫療機構檢查后診斷出的。多數用于乳腺癌治療的抗癌劑副作用是骨髓抑制(血小板、白細胞、紅細胞、中性粒細胞減少)。表柔比星、環磷酰胺、多柔比星等易引起強烈的惡心、嘔吐，在這些藥物點滴的同時加入止吐藥物，口服血清素抗體抗結劑和類固醇藥物可緩解癥狀。

表柔比星、多柔比星、多西他賽、紫杉醇等容易引起脫發(脫毛)，脫發一般于用藥后2周開始，有時睫毛和眉毛等也會脫落。注意蒽環類藥物(表柔比星、多西他賽)的副作用。紫杉類藥物損傷神經，多引起手腳知覺麻痹等，嚴重時不能按電梯按鈕、手拿不住東西。對日常生活造成影響時請就醫處理。

分子靶向藥物的副作用沒有抗癌劑引起的骨髓抑制、脫發等那么嚴重，抗HER2抗體藥物曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、TMD-1等偶爾發生心臟毒性(心功能損傷、心衰)，出現這些副作用時應停止用藥。貝伐單抗可能引起高血壓、蛋白尿、鼻齒出血、骨髓抑制。

抗激素藥物的副作用比抗癌劑小，副作用包括紅潮、熱潮、更年期障礙、性器官出血、精神神經癥狀等，偶有引起血栓形成，肺栓塞、腦梗、心梗的。LH-RH抗結劑、芳香酶抑制劑容易引起關節疼痛、骨質酥松。

通常多藥聯合治療比單藥治療更容易出現副作用，副作用嚴重時須減少藥量、換藥甚至停藥。

在接受藥物治療前，請了解藥物的副作用和應對副作用的方法。

出現這些癥狀是須立刻就醫

發熱38度以上伴隨疼痛或出血

強烈胸痛、悸動、氣短、持續控咳

持續嘔吐、腹瀉、無法飲水

手腳感覺麻木嚴重、疼痛

復發轉移后的治療方法

乳腺癌的復發包括“局部復發”和“遠處轉移”兩大類。局部復發的可用手術切除、放療和藥物治療，遠處轉移的可用藥物和免疫治療，與癌共存。

乳腺癌的復發和其他實體腫瘤相似，腫瘤形成初期的微小癌細胞流入身體，在初次治療時沒能徹底殺滅它們，之后癌細胞增殖成腫瘤。在手術過的乳房、及周圍的皮膚、淋巴結再長出腫瘤的為“局部復發”，在肝臟、肺、骨長出腫瘤的為“遠處轉移”。乳腺癌患者中，也有經過10年以上再復發轉移的。

●局部復發再手術

保乳治療后乳房內復發的，一般須行全乳房切除術。再行保乳手術的只限于第一次治療不干凈的極小腫瘤。

全乳房切除術后2年以上周圍皮膚或胸壁復發的，無遠處轉移，可手術切除腫瘤及周圍組織。沒接受過放療的，術后須輔助放療。

從手術到復發時間不超過2年而局部復發，如炎癥性乳腺癌，皮膚、胸壁發紅的，先行抗癌劑、靶向藥物化療、激素治療，同時可接受幾乎無副作用的免疫細胞治療，起效后行手術或放射線治療。

●遠處轉移以全身治療為主

乳腺癌發生肺、肝臟、骨等遠處轉移的，因癌細胞已經擴散到全身，手術很難治療。藥物治療可能抑制癌細胞增殖，免疫治療可能提高自身抗腫瘤能力，緩解癥狀，盡量控制腫瘤發展與癌共存，偶爾有治愈的。

藥物治療的選擇需考慮患者的激素感受性，有無HER2蛋白等癌細胞的性質，患者的身體狀態(是否絕經、臟器功能)及個人意愿。上文介紹了乳腺癌的常用藥物，包括蒽環類藥物、紫杉烷類藥物、植物中提取的長春堿類藥物、以及抗代謝藥物吉西他濱、卡培他濱等，一種藥物無效時更換其他藥物再嘗試。

對HER2陽性的患者可用紫杉烷類藥物+分子靶向藥物聯合治療。曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、T-DM1、拉帕替尼等抗HER2藥物可單獨使用或與他藥聯合使用。

有激素感受性的人復發轉移后，原則上使用抗雌激素藥物、LH-RH抗結劑、芳香酶抑制劑等單藥或聯合治療。有激素感受性并HER2陽性的，除了激素治療，也可以用抗HER2藥物和激素治療配合，或者激素治療+抗HER2藥+抗癌劑治療(圖17)。

骨轉移的，除了針對乳腺癌的藥物治療外，可使用唑來膦酸或狄諾塞麥抗骨轉移，必要時接受骨放療或骨外科治療。腦轉移的以放療為主，只有1處病灶且無其他臟器轉移的可考慮手術。

免疫細胞治療是免疫治療的一種，如欲了解詳細情況，請聯系《日本就醫網》-微信服務號同名。

隨著治療手段和技術的發展以及藥物治療的進步，乳腺癌患者發生復發轉移的也可能得到很好的控制，在與癌共存的情況下能長期正常工作、生活的患者越來越多。