日本專家談腫瘤?胃癌

胃癌是嚴重威脅我國乃至全球人民健康的惡性腫瘤。根據2017年4月第12屆國際胃癌大會(IGCC)公布的最新數據，我國胃癌每年新發病例約為68萬例，占全球發病病例的一半左右，且大部分患者診斷時已為中晚期胃癌。醫療發達國家的日本是全世界胃癌發病率最高的國家，但其憑借完善的早期癌癥篩查機制和先進的癌癥治療技術，胃癌患者的5年、10年生存率領先世界，5年生存率為74.5%，10年生存率也達到了67.3%※，其中Ⅰ期胃癌5年生存率更是達到了98.1%。國內患者可以參考這些經驗，了解如何選擇治療方法，同時給自己增加信息，勇敢且智慧地面對疾病。

※參考自2017年2月日本國立癌癥研究中心公布的日本癌癥生存率的最新數據。

本期日本專家談腫瘤，就來談談胃癌，由日本兵庫醫科大學消化外科的笹子三津留主任教授、靜岡縣立靜岡癌癥中心胃外科的寺島雅典部長以及日本國立癌癥研究中心消化道內科樸成和教授一起介紹日本對于胃癌的治療是如何進行的。通過介紹胃癌治療的方方面面，希望患者和家屬閱讀后能有所收獲。

胃癌是什么疾病

絕大多數的胃癌腫瘤發生于胃壁的內側黏膜，然后向胃壁外側生長。隨著胃鏡的普及，增加了早期胃癌的檢出率，從而降低了胃癌的死亡率。另一方面，隨著人們年齡的增長，罹患胃癌的風險也隨之增高。

胃是呈口袋狀的器官，位于胸骨劍突下偏左的位置，周圍有肝臟、脾臟、膽囊和大腸等。食物從食道進入胃的入口處叫賁門(讀作ben，經常被誤讀為噴門)、連接十二指腸的出口處叫幽門，從賁門往幽門方向到胃2/3處的部分稱胃體，從幽門往賁門方向到1/3處的部分稱幽門竇(圖1)。胃壁為6層結構，最內側為黏膜層，之下依次為黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜下層、漿膜(圖1)。

●絕大多數胃癌發生于黏膜，然后向胃壁外層浸潤

多數胃癌的發生原因包括：日常生活中鹽分攝取過量，果蔬攝入不足;吸煙;幽門螺旋桿菌感染引發的慢性炎癥，如萎縮性胃炎、腸化生(胃黏膜中出現和腸黏膜類似功能的細胞)，進而胃黏膜細胞癌變后發生胃癌。

黏膜細胞癌變后經長時間的發展變成腫瘤，腫瘤不但橫向增大面積，還會浸潤胃壁，向深處發展，甚至透過漿膜穿透胃壁，累及附近的胰腺、大腸等臟器。另外，黏膜下層密布著淋巴管和血管，癌細胞一旦穿透黏膜肌層，就可能進入這些脈管，隨淋巴液和血液流動到其他部位，增加轉移的風險。腫瘤局限于黏膜下層的屬于早期胃癌，浸潤透過黏膜下層的為中晚期胃癌(下文詳述)。早期胃癌中可能伴隨淋巴節轉移，中晚期胃癌可能發生腹膜、肝臟轉移。

日本的早期胃癌發現率較高，90%以上可以根治，中晚期胃癌死亡率較低。但是，胃癌仍然是日本發病率最高的惡性腫瘤，多發于50歲以上人群，罹患率和死亡率女性比男性高。

胃癌的確診須要做什么檢查

內窺鏡(非膠囊胃鏡)是胃癌診斷的最佳方法之一，胃鏡檢查時可對懷疑癌變的部位采樣，病理檢查后診斷胃癌。胃鏡可以判斷腫瘤的位置、浸潤程度。病理診斷胃癌后，還需要結合CT等檢查判斷是否已經發生了轉移，之后再制定治療計劃。

一般體檢項目中不包含胃鏡檢查，可以通過其他檢查逐次排除，當懷疑胃癌時再做胃鏡檢查。一般排查包括：①.鋇餐X光檢查(飲用硫酸鋇制劑后，X線更容易觀察胃的形狀和黏膜);②胃功能三項檢查;③出現胃疼、腹部腫脹、吐血、黑便、貧血、食欲低下、體重減少等自覺癥狀可懷疑胃癌。當這些檢查和自覺癥狀懷疑胃癌后，須進一步通過胃鏡進行精密檢查。在日本，胃鏡可以選擇經口或經鼻，胃鏡管的直徑為0.5~1cm，胃鏡不但能徹底檢查胃部，還能觀察整個上消化管的內部情況。觀察到腫瘤的位置后，醫生通過影像可以判斷胃腫瘤的大小、評估腫瘤浸潤程度，并可以采集腫瘤標本，做病理診斷。

當確診為胃癌時，需要進一步結合腹部CT、超聲波、PET等影像檢查，以判斷是否已經向周圍臟器發生轉移。當懷疑腹膜轉移時，還需要通過腹腔鏡進行檢查，再判斷胃癌的分期(Stage)。

胃癌的病理分期(Stage)和治療方針

胃癌的分期判斷要先用胃鏡評估腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結和其他臟器轉移等狀況，再用胃鏡采集樣本活檢，病理診斷后確診。胃癌治療方針的選擇需根據病理分期來決定。

病理分期實際上是對癌癥進展程度的分類，胃癌的分期以活檢的病理診斷結果為準，同時綜合考慮內窺鏡、腹部CT、超聲波等診斷結果，共分為8個階段：Ⅰ期(ⅠA、ⅠB)、Ⅱ期(ⅡA、ⅡB)、Ⅲ期(ⅢA、ⅢB、ⅢC)、Ⅳ期。

●根據腫瘤的浸潤深度和有無轉移判斷分期

判斷分期時，需先評估腫瘤對胃壁的浸潤程度(用T表示浸潤深度)，判斷是早期胃癌還是中晚期胃癌(圖3)。但T評估不能完全說明腫瘤的進展情況。早期胃癌的癌細胞局限于黏膜層和黏膜肌層內，發生轉移的可能性非常低，通過手術切除治愈的可能性非常高;中晚期胃癌的癌細胞已經抵達或穿透固有肌層，此時發生淋巴轉移或其他臟器轉移的可能性就非常高。確定早期或中晚期后，再確認是否已經發生淋巴結轉移(用N表示轉移程度)和其他臟器轉移的情況，最后綜合以上因素確定胃癌的分期(表4)。

●手術可能治愈的Ⅰ~Ⅲ期胃癌

ⅠA和ⅠB的早期胃癌通過手術治療，根治的可能性非常高。約50%的ⅠA期胃癌可用內窺鏡治療;Ⅱ期胃癌要嚴重一些，但是手術根治的可能性仍然比較大;Ⅲ期更嚴重，手術也可能根治。

日本胃癌學會編纂的《胃癌治療指南Guide Line》把有無遠處轉移用M0和M1表示，浸潤深度用T1a~T4b表示，有無淋巴結轉移用N0和N+表示，確定分期后再根據癌細胞的類型(分化型，未分化型)、腫瘤的大小，采用不同的標準治療。

●黏膜層內的胃癌治療

無淋巴結轉移(N0)、腫瘤局限于黏膜層內(ⅠA期)、直徑2cm以下的分化型、且無潰瘍痕跡的早期胃癌可以進行內窺鏡治療。

以下3種早期胃癌則有可能通過內窺鏡手術進行治療：①.腫瘤局限于黏膜層內，直徑超過2cm的分化型，且無潰瘍痕跡的早期胃癌;②.腫瘤局限于黏膜層內，直徑3cm以下的分化型，有潰瘍痕跡的早期胃癌;③.腫瘤局限于黏膜層內，直徑2cm以下的未分化型，且無潰瘍痕跡的早期胃癌。

同時要注意，未分化胃癌即使腫瘤很小也可能伴有潰瘍性病變和淋巴結轉移，所以選擇內窺鏡治療時須非常慎重。除上述條件外，還要綜合考慮技術的難易度、手術風險等因素后再決定選擇內窺鏡治療還是手術治療。

●浸潤至黏膜下層的胃癌治療

腫瘤局限于黏膜下層，不考慮淋巴結轉移的(ⅠA期)，可行縮小手術治療，關于縮小手術將在后文中詳述;腫瘤浸潤至固有肌層或更深層胃壁位置的，即使病理檢查未發現淋巴結轉移，但是轉移的可能性會超過40%，須行標準手術治療(2/3以上胃切除+D2淋巴結廓清);腫瘤穿透胃壁累及到其他臟器的(T4b)，除了胃全切除外還要切除累及到的臟器腫瘤，行擴大手術。

已經發現淋巴結、肝、肺等遠處轉移的Ⅳ期胃癌，以藥物治療為主。另外，胃癌病灶引起出血、幽門狹窄時，可對癥進行局部手術治療。

●手術后的治療

胃癌的分期根據手術所見及術后的病理檢查結果來最終確定，手術前評估的分期和術后確定的分期往往會有所不同。不同的分期治療方針也不同，Ⅰ期胃癌術后隨訪觀察;Ⅱ期和Ⅲ期胃癌術后輔助化療;Ⅳ期胃癌藥物治療、免疫治療、對癥治療等(圖6)。

請注意，此處只描述大致的治療方針，臨床治療中還需考慮患者的年齡、體力以及患者的主觀愿望，醫師與患者充分溝通后才能決定治療方式。

胃癌的內窺鏡治療

胃癌的內窺鏡治療(即胃鏡治療)與胃鏡檢查方式一樣，將導管從口腔送入，經食道抵達胃部，從導管前端伸出內窺鏡手術專用的電刀等手術工具，這些工具可剝離病變組織和黏膜下層。內窺鏡治療一般適用于淋巴結轉移可能性極低的早期胃癌。

●內窺鏡治療的對象

內窺鏡治療適用于：淋巴結轉移可能性極低，且腫瘤大小可用胃鏡一次性切除的早期胃癌。對于前文所述的EMR和ESD的選擇，治療指南規定了其嚴格的適應癥條件。

●內窺鏡治療后須另行手術的情況

目前內窺鏡治療主要使用的是內鏡黏膜下層剝離術(ESD)(圖7)，ESD術后必須對切除的腫瘤進行病理診斷，如果能評估腫瘤完全切除且無淋巴轉移的，治療就此完成。但是考慮胃癌術后有局部復發的風險，術后仍須每年進行1~2次的胃鏡檢查。另外，必要時可追加腹部CT、超聲波檢查。如果幽門螺旋桿菌檢查為陽性，需要接受除菌治療，隨訪觀察。

如果胃鏡治療不能完全切除腫瘤，或者考慮淋巴結轉移的，原則上須另行外科手術。追加外科手術時，需考慮患者的年齡，是否有其他疾病等因素，具體請與醫生細談。

●內窺鏡治療對身體損傷小，可維持胃的功能

ESD治療對患者身體的損傷小，還能維持胃本身的功能。但是ESD治療有造成胃出血或胃穿孔等的風險，所以治療時需要患者住院1周。一般情況下ESD術后第2天可以飲水，第3天可以喝粥，逐漸開始正常飲食，5~7天即可出院。ESD手術人工造成了胃潰瘍，患者須口服2個月的胃潰瘍藥物。另外，手術治療的部位有可能出現狹窄。

胃癌的手術治療

胃癌手術分為縮小手術、標準手術、擴大手術3大類，Ⅰ期胃癌也可進行腹腔鏡手術?，F在手術的方法和技術已經有了極大的提高，有手術機會的患者，請盡量選擇以根治為目的的手術治療方案。

●胃切除術+淋巴結廓清

容易發生淋巴結轉移的早期胃癌在切除病變組織的同時，還要對有可能發生轉移的淋巴結進行廓清(D1、D1+、D2)。

已發生淋巴轉移的胃癌，如果能徹底清掃轉移的淋巴結，是有希望根治的。過去手術后曾采用清掃區域內所有淋巴結的方法，但是現在的研究結果顯示，不同分期不同部位的胃癌，對淋巴結廓清的范圍也不同。D1廓清是指對胃周圍第1站淋巴結清除;D1+廓清是指除了清除胃周圍第1站淋巴結外，還需清除向胃輸送養分的血管周圍的區域淋巴結;D2廓清是指清除區域內的所有淋巴結。

●無淋巴結轉移的可行縮小手術

胃的切除范圍是由淋巴結廓清的必要性(復發、轉移風險)來決定的。術前診斷無淋巴結轉移，且腫瘤局限于黏膜下層內的ⅠA期胃癌，當不適合內窺鏡治療時，需行小范圍胃切除手術(縮小手術)?？s小手術可盡量保留胃的功能，減輕手術對身體的負擔，目的是維持患者較高的生活質量。

縮小手術中有保留幽門的胃切除術(腫瘤在胃的中部)，也有切除賁門(腫瘤在賁門附近)保留其他部分的胃賁門切除術等。保留幽門的胃切除術切除距賁門1/3到距幽門4~5cm的胃，然后將殘余胃縫合(吻合)(8圖)。胃賁門切除術切除賁門及賁門到胃體1/3到1/2的部分，然后將食道和殘余部分縫合，或者在食道和幽門之間加入10cm長的空腸(如圖8右上)。如果縮小手術的切除范圍足夠精確，其治療效果與標準手術(胃全切)是一樣的。

●有淋巴結轉移的行標準切除術

除了無淋巴結轉移的早期胃癌，胃癌手術均須進行淋巴結廓清。腫瘤在胃下部的須行幽門及幽門側2/3切除的胃幽門切除術，腫瘤在胃上部或整個胃的須行胃全切除術。

胃幽門部胃切除術是指切除腫瘤組織近賁門側2-5cm以上到幽門部分的2/3，然后將殘余胃與十二指腸或小腸進行吻合。(圖8)

胃全切術在切除整個胃后，取一段空腸，將其一端與食管縫合，另一端與十二指腸縫合(以代替胃)，保留消化液從十二指腸進入消化道的功能(圖8)。

胃全切術和胃幽門切除術+D2廓清術是懷疑淋巴結轉移的早期胃癌和中晚期胃癌(ⅠB期、Ⅱ期、Ⅲ期)時的標準手術。

●ⅢB、ⅢC期胃癌的擴大手術

ⅢB期、ⅢC期胃癌累及到周圍臟器，采用標準手術已經無法徹底清除腫瘤。因此需要切除其他臟器被腫瘤侵襲的部分，這樣有可能會達到根治的效果。但這種擴大手術的風險更大，需要在專業度更高、設施更完備的醫療機構實施。

●腹腔鏡手術是早期胃癌的選擇之一

現在，早期胃癌中不具備內窺鏡治療條件的患者越來越多地開始接受腹腔鏡手術治療。腹腔鏡手術時要在腹部開4~5個孔，向腹腔沖入二氧化碳氣體使腹腔膨脹，把內窺鏡和手術器具從孔中插入腹腔進行手術。腹腔鏡手術不等同于縮小手術，雖然其切除范圍與開腹手術相同，但比開腹手術創傷小，患者的康復時間更短。腹腔鏡手術的治療效果和長期生活質量是否與開腹手術一樣，還有待充分的臨床數據來證明。另外，在行胃全切除術時，腹腔鏡手術的安全性可能不如開腹手術。

近些年日本的大型醫院開始使用手術機器人進行腹腔鏡手術，也積累了很多手術經驗，治療效果和安全性評價很高，同時治療費用也比較高。希望赴日本接受達芬奇機器人手術的患者可咨詢日本就醫網。

雖然胃癌的手術種類有很多，但無論選擇哪種手術方式，關鍵是能否徹底清除腫瘤和廓清淋巴結(局部控制)。能否徹底清除癌細胞決定了根治的可能性和生存期。另外，請注意在術前診斷的胃癌分期約有20%與實際情況不符，術后需要糾正，請務必與主管醫生面談。

┃胃癌術后飲食生活的注意事項

胃癌術后胃功能受到影響，除可能引發傾倒綜合征外，患者體重必然減少。如果調整好飲食，術后三個月身體會適應新的狀態，所以不必過分擔心。

●胃切除后三個月內須注意飲食

內窺鏡治療幾乎不會傷害胃，術后飲食可如平常。但是，胃切除手術的患者需要特別注意術后3個月的飲食。胃切除后食物會快速到達腸道，首先要注意不可給腸道增加過多的負擔，進食時須細嚼慢咽，少食多餐，除了早中晚正餐外，加2餐點心，做到1日5餐。為了預防傾倒綜合征(請查看日本就醫網官網或日本就醫網微信公眾號往期文章)，爭取每2個小時進餐一次，如果正餐時間間隔過長，午餐后可用2次點心。建議選用(白)魚肉、豆腐、雞蛋等易消化食材，切丁，烹飪軟食給患者用。(圖9)

●改善進食方法預防傾倒綜合征

胃的主要功能是攪拌并儲存食物，然后向腸道緩慢輸送粥狀食物，胃切除后即失去此功能，因此術后易發生傾倒綜合征。傾倒綜合征有早期和后期之分。未能充分粉碎的食物進入腸道后，為了促進消化腸道將大量分泌消化酶，大量血液聚集到腸道，從而導致整個身體暫時性血液不足?；颊邔⒊霈F頭暈、心悸、低血壓、乏力、冷汗等癥狀，餐后30分鐘內出現這些癥狀的，屬于早期傾倒綜合征。另外，直接進入腸道的食物比健康狀態下經過胃處理的粥狀食物所含鹽分、糖分濃度更高，在滲透壓的作用下腸道毛細血管中的水分(血液中的)將大量進入腸道，造成腸道大量分泌低濃度腸液，可引起腹痛、腹瀉。

改善進食方法可以預防早期傾倒綜合征。用餐時增加咀嚼食物的次數，緩慢吞咽，延長用餐時間，進食時盡量控制水分的攝取，有助于預防傾倒綜合征。

胃癌術后，腸道在短時間內吸收食物會引起一過性高血糖，為了對應高血糖身體必須分泌更多的胰島素，胰島素過剩反而會造成低血糖，這就是后期傾倒綜合征。后期傾倒綜合征一般出現在餐后2~3小時。主要癥狀是乏力、頭痛、困倦、嚴重時喪失意識。術后有疲勞感的患者多數是低血糖引起的。

現在已經明確，短時間內大量攝取碳水化合物(葡萄糖、果糖、蔗糖、麥芽糖、低聚糖等)會引起后期傾倒綜合征，所以短時間內不要飲入大量甜果汁。為了預防低血糖引起傾倒綜合征，建議在餐后2小時少量補充點心、水果等。

●補充營養輔助食品

補充營養輔助食品是為了預防體重減少。胃切除后，胃分泌的刺激食欲激素大量減少，患者食欲很差，因此術后的體重減少不可避免。有統計顯示，胃全切術后患者1~3個月內的體重減少量為術前體重的15%~20%(不可避免);部分胃切除患者的體重減少量為7~10%。

胃切除后無法進食的需要使用營養輔助食品。在術前開始使用EPA(二十碳五烯酸，一種不飽和脂肪酸)的營養輔助食品，有助于控制手術侵襲造成的體重減少。術后體重嚴重下降的，請務必聯系主管醫生。

●逐漸回歸常態生活

胃癌患者通常術后3個月體重能穩定下來，腸道也適應了新環境，之后不用嚴格控制飲食，可以開始逐漸吃些自己喜歡的食物，如油炸食品。雖然因人而異，隨著時間推移，術后患者的進食量都能逐漸增加，幾乎沒有禁忌，可以享受各種美食。所以，接受胃癌手術的患者不必過分擔心將來的飲食。

胃癌術后藥物治療

胃癌手術后需要藥物治療的有兩種情況：一是Ⅱ期、Ⅲ期胃癌預防復發的;二是手術時明確無法完全清除腫瘤的。此節我們只介紹術后輔助化療，即術后預防復發的藥物治療。

●以預防術后復發為目的的治療

胃癌手術只能切除肉眼或影像檢查可以看到的腫瘤，但仍存在微小轉移的風險。為了消滅不可見的癌細胞或者預防腫瘤復發，術后需要進行藥物治療(術后輔助化療)。術后輔助化療方案有2種：替吉奧(S-1)單藥治療;CapeOX聯合方案=卡培他濱+奧沙利鉑。

術后輔助化療并不適用于所有接受過胃癌手術的患者。術后輔助化療的基本原則：①胃癌術后的病理診斷為Ⅱ期、Ⅲ期胃癌的(但也有無需進行術后化療的情況，詳情請咨詢主管醫生);②身體狀態PS要求有獨自日?；顒幽芰?，可進食，白天臥床時間50%以下;③主要臟器(骨髓、肝臟、腎臟)功能基本正常;④醫師充分就化療進行說明，患者同意藥物治療;⑤無重癥并發癥;⑥不服用與抗癌劑沖突的藥物。

●S-1持續1年治療、CapeOX持續6個月治療

S-1單藥治療從術后恢復期的2~6個星期內開始，每日口服，連續復用4周后停藥2周為1個療程，持續治療8個療程(約1年)。CapeOX聯合方案的治療從手術恢復后開始，卡培他濱每日口服，連續服用2周后休藥1周，口服卡培他濱后間隔1天點滴1次奧沙利鉑，3周為一個療程，持續治療8個療程(約6個月)，如圖11。在術后輔助化療期間，患者須配合醫生隨訪，每2~4周面診一次，化驗血液等以判斷手術和藥物的副作用。另外6~12個月進行一次CT影像檢查，檢查復發。

抗癌劑(化療藥物)有很強的副作用，在藥物的聯合使用上有禁忌規定。如S-1不能和治療真菌的藥物及卡培他濱一起使用，治療靜脈血栓和心梗的藥物需要減量等。從開始輔助化療前患者就需要與醫生確認非處方藥物、健康食品、中藥等是否與化療藥物有沖突。

●緩解副作用的要點

化療副作用的癥狀因人而異，通常在開始化療后1~2個月可以較明顯。另外，因為開始輔助化療的時間點距離手術時間不長，所以副作用的癥狀與手術的后遺癥、傾倒綜合征的癥狀可能混雜在一起，務必請醫生診斷。如果副作用過于強烈，醫生會根據標準減量使用或停止使用化療藥物，盡管如此，建議患者盡量完成化療計劃。除了主管醫生診斷，患者或家屬也需進行知識儲備，了解副作用的癥狀、發生的時間點，時間段，以判斷何時需要就醫。

建議化療開始后就開始記錄副作用的癥狀，以便自己把握身體狀態，并在就診時向醫師說明?？擅赓M向日本就醫網所取用藥記錄筆記的表格，郵件地址：info@morimt.net。因副作用過于強烈不得不停止化療的，不能否認停藥可能增加復發的風險，但是停藥不是復發的唯一原因，請不要過分擔心。

胃癌的復發

胃癌的復發是指手術似乎治愈了腫瘤，但是癌細胞已經轉移到腹膜和肝臟，術后腫瘤再次出現的情況。胃癌一旦復發，治愈很困難，但是堅持術后隨訪盡早發現復發，有可能與癌長期共存。

●復發多發于術后3~5年

手術時不能清除肉眼看不到的癌細胞，這些癌細胞已經發生轉移或者潛伏在血液或骨髓中，一段時間后繁殖生長成為瘤體，即為復發。

部分胃切除后在吻合口(胃和小腸的連接處)復發的，和手術時未能清除已經發生轉移的淋巴結而復發的，稱為“局部復發”;胃癌在腹膜復發的稱為“腹膜復發”，肝臟復發的稱為“肝復發”，胃癌在距離胃的遠處淋巴結復發的稱為“淋巴結復發”;在其他臟器復發的稱為“遠處轉移復發”。這些復發在早期胃癌中不常見，分期越晚復發的可能性越高。5年以內的復發率在90~95%，3年以內的復發率在80%~85%。因此，所謂胃癌的治愈一般是指術后5年內不復發。

●術后認真做好隨訪復查

胃癌的復發預測和預防都很難。遺憾的是，一旦復發治愈的可能性就非常低了，但是能盡早發現復發的，偶爾也有治愈的案例。同時，復發后雖然很難治愈，但是患者可以長期與癌共存，能保持較高的生活質量長期生存也是有意義的。

《胃癌的治療指南》規定了Ⅰ期、以及手術可能治愈的Ⅱ期、Ⅲ期胃癌在手術治療后的定期復查時間，請參照圖表12、13。

Ⅰ期胃癌術后1個月開始復查，之后直至第3年每6個月復查一次，第4年和第5年每年復查一次。Ⅱ、Ⅲ期胃癌術后需要1年的輔助化療，化療期間盡可能2周復查一次，至少6周復查一次，術后第2年開始每3個月復查一次，第4、5年每6個月復查一次。注意，復查時除了復發，還要檢查手術后有無后遺癥。另外，術后1年內需檢查消化道的康復情況，因手術不同、個體差異，檢查頻率也不同。胃全摘的患者術后小腸不能吸收維生素B12，一年中需要點滴注射2~4次維生素B12，缺乏維生素B12可能造成其他嚴重的疾病。

對于Ⅱ、Ⅲ期胃癌的患者，定期檢查的內容除了問診、血常規、腫瘤標志物外，還須進行頸部淋巴結的觸診，判斷貧血和黃疸、腹部觸診、直腸檢查等。根據需要可追加腹部超聲波、胸腹部CT、上腹部內窺鏡、骨掃描、PET等檢查。

不可手術胃癌和復發胃癌的治療方法

對于沒有機會手術或復發的胃癌，以藥物治療為主。根據免疫組化HER2的結果(陰性或陽性)，治療指南準備了第1次、第2次、第3次藥物治療方案(亦稱一線、二線、三線方案)，同時配合免疫治療、姑息治療可能增加藥物治療的效果，緩解副作用的癥狀。

●不可切除胃癌?復發胃癌的藥物治療

經過術前檢查和術后病理診斷，發生遠處淋巴結、腹膜、肝臟、腹膜外臟器轉移的Ⅳ期胃癌，以及術后復發的，應該以藥物治療為主。多處轉移的腫瘤病灶過多，手術已經無法清除。

從目前為止的臨床試驗可以知道，晚期不可手術或復發胃癌，細胞表面HER2受體陽性的使用分子靶向藥物曲妥珠單抗能增強治療效果。我們強烈推薦晚期和復發胃癌患者在藥物治療前進行HER2檢查。

根據HER2的檢查結果，無論陽性還是陰性都有藥物治療方案。第一次藥物治療，HER2陰性的采用S-1，或者卡培他濱+順鉑方案;HER2陽性的采用曲妥珠單抗+S1或卡培他濱+順鉑的方案(圖14)。

●合理使用抗癌劑的3次治療

在藥物治療的過程中，可以通過自覺癥狀、觸診、X線、內窺鏡、CT、腫瘤標志物等檢查評估治療效果。治療有效的采用該方法繼續治療;治療無效的，只要患者身體狀態良好，應變更治療方案，開始嘗試第二次治療或第三次治療。

第二次治療推薦臨床已經證明了的能提高生存期的方案：多西他賽、紫杉醇(每周1次)、伊立替康3種藥物中任選1種的單藥療法;或者近年來推薦的紫杉醇+雷莫蘆單抗聯合療法;或者雷莫蘆單抗單藥療法。第三次治療選擇第二次治療沒有用過的藥物(如圖14)

請注意，伊立替康容易引起腸梗阻，特別是腹膜轉移的患者務必謹慎使用。

●積極嘗試臨床試驗等新療法，接受姑息治療

當患者肝腎功能低下、白細胞減少、出現發燒等感染癥狀時，說明整個身體狀態欠佳，不宜繼續接受抗癌劑治療。反之，標準治療不一定是患者的最好選擇?？紤]腫瘤的進展程度，轉移情況、身體狀態(年齡、餐飲、排泄、臟器功能等)、患者愿望、臨床治療效果的數據，晚期胃癌患者需要和主管醫生商量治療方法?？梢赃x擇新開發的正在臨床試驗的抗癌劑，新的癌癥治療方向-免疫治療(免疫檢查點抑制劑、免疫細胞、抗癌疫苗)等。其中，免疫治療打破了傳統標準治療的思維方式，雖然使用時間不長，但是已經顯示了相當的臨床治療效果，是徹底解決人類癌癥的新希望。欲了解日本免疫治療，請咨詢日本就醫網。

也有不選擇化療的情況，中醫、止痛、局部放療、姑息手術等可能緩和癌癥給患者帶來的痛苦。比如胃的出口處有腫瘤時患者不能進食的，可以用搭橋手術連接胃和腸道，或者通過胃鏡確認胃出口的狹窄處后，放入一個金屬管使食物通過。再比如因為腫瘤造成胃出血引起貧血的，可以通過手術將出血部分切除。

不可手術胃癌和復發胃癌幾乎都很難治療，醫學界正在不斷研究新的治療方法。近些年的研究結果顯示，新的藥物治療方案使可生存超過2年的晚期患者人數增加。如何選擇治療方法，選擇什么治療方法等，請與醫生充分交談，選擇自己認同的治療方法。

●什么是臨床試驗

臨床試驗是指新藥、新治療方法用于患者的治療，驗證其安全性和療效的科學方法。臨床試驗一共分3個階段，1期臨床試驗：確認安全性;2期臨床試驗：確認有效性和安全性;3期臨床試驗：與標準治療比較，對新治療的有效性和安全性進行綜合評估?，F在標準治療認同的藥物和治療方法，都是已經通過了臨床試驗評估過的。臨床試驗至少可以幫助到將來的患者。

胃癌藥物治療的副作用及出現時間

化療后副作用的出現，因藥物種類和個體差異而不同。我們已經掌握了多數副作用的出現規律，現在，緩解副作用的方法也越來越多?；颊咴诮邮芑熐?，務必請醫療機構對副作用進行充分說明。

副作用的出現方式(癥狀、時期、時間段、頻度、程度等)因抗癌劑的種類和個體差異有所不同(圖15)。傳統細胞毒性抗癌劑通過抑制癌細胞的增殖以期望達到抗癌效果，但是其容易傷害分裂活躍的毛根細胞、骨髓細胞、胃黏膜細胞、生殖細胞等，因此上述部位容易出現副作用。一般情況下，治療胃癌的抗癌劑容易引起的副作用主要有消化道癥狀(食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等)、骨髓抑制(白細胞減少、血小板減少、貧血等)、口腔炎癥、脫發、疲倦感等。不同的藥物有不同的副作用，比如S-1或卡培他濱容易出現流淚、手足綜合征、皮膚色素沉著的癥狀;紫杉醇和多西他賽容易出現過敏性癥狀。

分子靶向藥物作用于癌細胞的特定靶點，使用初期人們會誤認為其副作用很少，但實際上靶向藥物的副作用與傳統抗癌劑不同。使用靶向藥物曲妥珠單抗后24小時內可能出現注射反應：發熱、發冷、惡心、頭痛;雷莫蘆單抗可能引起高血壓、鼻血。

隨著醫學的進步，對于藥物治療的副作用已經有了很多對策，例如可以抑制副作用癥狀的藥物、中藥等，可以預防或緩解多數副作用?；煯a生的副作用，有的患者可以忍受，但不能忍受時需要立刻就醫。在進行化療前，務必請醫師、護士說明副作用，做好知識準備，了解副作用到什么程度時需要就醫。