日本專家談腫瘤?宮頸癌

宮頸癌是什么病?

感染了人乳頭瘤病毒(HPV),發生在子宮頸部位的惡性腫瘤。

早期通常無明顯癥狀，進展后出現陰道不規則出血等癥狀。

子宮整體呈中空梨型，分為附著胎盤的類圓形上半部分，和連接陰道的細長形下半部分(圖表1)。宮頸癌發生在子宮口到宮頸部位。主要分兩種，發生在宮頸部表面扁平上皮細胞的扁平上皮癌，和發生在柱狀上皮細胞的腺癌。約80%為扁平上皮癌(圖表2)。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。多發生在35～50歲年齡期間，近年來有年輕化的趨勢。在婦科惡性腫瘤中發病率僅次于乳腺癌，位居第二位，20～40歲期間發病率位居首位。感染發病主要通過性交，約80%的女性至少會感染一次人乳頭瘤病毒(HPV)。該病毒并不少見，通常會由人體的免疫系統自然清除。容易導致宮頸癌的高危人乳頭瘤病毒(HPV)約有15個種類。由于持續感染，部分細胞會發生病變(癌前病變)。發生病變的部位經過5~10年的發展，經過輕度~中度~重度的演變過程后最終癌化(圖表3)。初期通常無癥狀，晚期會出現陰道不規則出血(非性交出血，非經期出血)，惡臭血性分泌物，下腹部疼痛或腰痛，下肢浮腫等癥狀。

參考文獻「致患者和家屬: 子宮癌，卵巢癌，宮頸癌治療指南的解說」日本婦科腫瘤學會編輯，金原出版社出版

確診宮頸癌需要做哪些檢查?

宮頸癌篩查可通過巴氏涂片檢查(PAP Test)，如果疑似宮頸癌，可繼續通過陰道鏡進一步檢查，宮頸活檢等精密檢查可確診宮頸癌。也可同時進行巴氏涂片檢查和HPV-DNA檢測。

宮頸癌篩查中，用棉簽或小刷子刮取宮頸部細胞進行細胞學診斷。如果疑似宮頸癌，將繼續進行精密檢查(圖表4)。細胞學診斷依據Bethesda分級系統(圖表5)。30歲以上需要細胞學診斷與HPV檢測結合。30歲以下的，雖然HPV陽性幾率較大，但一般可自行恢復，細胞學診斷有異常時再實施HPV檢測即可。

精密檢查分兩種：①陰道鏡檢查：通過陰道放大鏡觀察宮頸粘膜表層，可門診檢查。②宮頸錐型切除術：陰道鏡檢查后有必要住院實施宮頸切除的，將切除部分做細胞學病理診斷。檢查的結果可確診是否患有宮頸癌。

在日本，經宮頸癌篩查篩后約1%的被檢查者需要進一步檢查。再檢查者中近10%的人被確診為宮頸癌，而其中60%以上的患者癌細胞局仍然局限于上皮組織內。

宮頸癌的分期

確診宮頸癌后，參考陰道鏡，膀胱鏡，直腸鏡等檢查結果和臨床表現，按照《新FIGO分類》進行分期。確定分期對今后治療方案的選擇有著重要意義。開始治療前必須確定分期。

宮頸部，由表面上皮細胞(扁平上皮細胞，腺細胞)和內側的基質細胞構成，中間由基底膜隔開。宮頸癌病變發生在上皮細胞中，暫時停留在上皮內。但會隨著破壞基底膜而逐漸侵襲間質層(浸潤癌)(圖表1，3)。腫瘤逐漸增大，穿過宮頸部，向陰道壁，子宮附件，盆腔壁，膀胱，直腸等進展，繼而向肺等遠處器官轉移(圖表6)。

確診宮頸癌后，根據癌細胞的侵犯程度和范圍，以及發展程度來確定分期。分期對制定治療方案有著重要的意義。根據宮內診，視診，超聲波檢查等臨床表現，參考陰道鏡，膀胱鏡，直腸鏡，尿路造影，直腸/膀胱黏膜活檢等檢查結果進行綜合判斷。分期確定后，隨即可判斷癌組織的大小，是否發生淋巴轉移和遠處轉移?？稍龠M一步實施CT,MRI,PET等影像檢查。

在日本，分期標準參照國際上通用的國際婦產科聯盟(FIGO)制定的《新FIGO分類》(2008年改版)(圖表7)。該標準中，宮頸癌分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的4個分期。每期分A,B兩類。Ⅰ期のA類根據病灶的深度和范圍，再細化1和2兩期;Ⅰ期的B類和Ⅱ期的A類根據病灶的大小，再細化到1和2兩期。

在日本診斷的宮頸癌中46%為上皮內癌(較早發現)，所以在《新FIGO分類》中保留了0期分類。宮頸癌的分期與其他癌癥不同，治療前確定了分期后，治療后將不再改變。

宮頸癌的治療有哪些方法?

宮頸癌的治療方法有手術治療，放射線治療(放療)，藥物治療(化療和靶向)，免疫治療，可單獨或合并使用。根據腫瘤的分期，患者年齡，身體狀態，以及今后的生育需求等選擇合適的治療方式。

宮頸癌的發病過程(圖表3)很清晰，宮頸癌篩查可發現癌前病變。根據歷時10年的跟蹤調查，從細胞異形到發展為惡性腫瘤的過程，約3%為輕度改變，約10%為中度改變，約21%會進展為重度改變。通常，輕度和中度改變無需治療，定期隨訪即可。重度改變的需要開始治療。

早期：手術可保留子宮

宮頸癌中，局限于上皮細胞內的上皮內癌(0期)和局限于宮頸部，浸潤到基質中幾毫米的微小浸潤癌(ⅠA期)被視為早期。即使高度異形，大多數的上皮內癌都可以通過宮頸錐型切除術保留子宮。

原則上，癌細胞擴散超過上皮細胞的ⅠA期就需要將子宮摘除。ⅠA1期實施全子宮切除術，只摘除子宮;ⅠA2期范圍稍微擴大，實施改良廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴廓清術;但是ⅠA期患者中有生育需求的年輕患者較多，宮頸錐切術為ⅠA1期第一選擇，ⅠA2期如符合條件也可考慮實施宮頸錐切術(圖表8)。

晚期：組合方式治療

癌細胞浸潤至宮頸部基質的ⅠB期，擴散超過宮頸部但尚未到達陰道下1/3，或尚未到達盆腔壁的Ⅱ期，實施廣泛性子宮全切術，將子宮及周邊的組織，卵巢，陰道的一部分，以及淋巴結等一并摘除。術后復發風險較大或無法手術的，可實施放療，或放化療聯合。Ⅲ期(癌細胞浸潤至陰道下1/3和盆腔)一般不予以手術，實施放化療聯合或單獨放療。發生遠處轉移的Ⅳ期，原則上實施藥物療法(圖表9)。

腺癌，相比扁平上皮癌較容易發生淋巴結轉移，而放療或藥物療法起效慢，而且容易發生卵巢轉移。治療方式和扁平上皮癌相似，但如果分期在ⅠA期內，需要子宮保留的話，癌細胞存留的可能性比較大，需要更加嚴密隨訪觀察。

宮頸癌的手術治療有哪些?身體會發生什么樣的變化?

宮頸癌手術，有宮頸錐切術，單純性子宮全切除術，改良廣泛性子宮切除術，廣泛性子宮切除術等。根據分期選擇手術方式。

手術是根治早期宮頸癌(ⅠA期)的主要治療方式，即使是ⅠB期，Ⅱ期，如果判斷可以實施手術切除，也推薦為第一治療方案。

采取以下手術方式之一切除

手術方式主要有以下4種(圖表10)。根據錐型切術后組織中是否有癌細胞，是否有血管、淋巴管的脈管浸潤或愈合浸潤(擴散程度)，有無生育要求等，結合分期，選擇手術方式。

① 宮頸錐切術：通過陰道插入手術工具(激光或電磁波)，呈圓錐形狀切下一部分宮頸。主要用于活檢的組織采集，除了上皮內癌(0期)，宮頸殘端陰性，有生育需求的ⅠA期也可采用。

② 單純性子宮切除術：開腹或者從陰道進入，在宮頸和膀胱，直腸，尿管等周邊臟器的間隙，貼近宮頸旁切除子宮的方式。有時需要將兩側附件，卵巢和輸卵管一并切除。

③ 改良廣泛性子宮切除術：將尿管從子宮動脈交界處剝離，從尿管和宮頸間隙中將子宮切除?？赡馨l生盆腔淋巴轉移時，可合并盆腔淋巴廓清術，將兩側附件一并切除。

④ 廣泛性子宮切除術：將尿管從膀胱剝離，將子宮，一部分陰道，支撐子宮的韌帶等宮頸周邊組織全部切除。同時實施盆腔淋巴廓清的手術方式。有時可將兩側附件同時切除。

宮頸錐切術不影響妊娠

未來有生育要求的患者可以選擇宮頸錐切術，但必須是癌細胞局限于上皮內的0期，和肉眼不可見癌組織的ⅠA期患者。扁平上皮癌，尤其是ⅠA2期或同期腺癌的患者，由于癌細胞的殘存可能有很大的復發風險，因此建議實施單純性子宮全切術。有生育要求的患者請和主治醫生，家屬充分溝通，如希望保留子宮需頻繁復診，嚴格控制復發。

近年來，一些醫院致力于保留子宮，進行著廣泛性宮頸切除術的試驗。有強烈生育要求的ⅠA2期患者請與主治醫生溝通。

■廣泛性子宮切除術

通過廣泛性子宮切除術將子宮宮頸部和周邊組織切除。再將子宮體部殘端和陰道殘端縫合連接起來，保留生育能力。手術一般需要3~8個小時，住院10~21天。

術后可能出現不適

手術不是切除了就結束了。術后由于疼痛會影響到身體活動。由于切除了子宮，神經也會受到傷害，導致直腸，膀胱排泄障礙(便秘，尿排不出，漏尿等)。如果實施了盆腔和大腿根部的淋巴廓清術，還會引起外陰和腿部浮腫。如果在絕經前切除了兩側卵巢，還會導致女性內分泌失調，出現潮熱，出汗，焦慮，頭痛等類似更年期的癥狀，陰道分泌物也會減少。如果切除了陰道還會造成性交障礙。由于個性化差異，出現癥狀的時間，強度，時期等會有所不同。應當及時與主治醫生，護士確認處理方法，以及同其他同病患患者多進行交流，妥善處理。不要獨自擔心，苦惱。

宮頸癌的放療方式

宮頸癌對放療非常敏感。適用于以根治為目的，或無法手術的患者，可根據分期可單獨放療或放化療合并。通過外部和內部同時照射，起到根治目的。

放射線可以破環細胞核中的染色體，阻止癌細胞復制。利用放射線的這個特點，使癌組織所縮小。作為宮頸癌的有效治療方式，對于不能手術者，以根治為目的的ⅠB1期和ⅡA1期，可單獨實施放療;對于ⅠB2期和ⅡA2期，可放化療聯合。ⅠB期和Ⅱ期，廣泛性子宮切除術后仍有較大復發風險，作為術后的輔助療法可放化療聯合。Ⅲ期、ⅣA期，可作為一線治療聯合放化療(圖表9)。

外部照射+內部照射

照射方法分外部照射和內部(腔內)照射兩種。外部照射，是指從體外透過皮膚進行照射;腔內照射，是先將空容器放入子宮和陰道內，通過導管將放射源送入容器進行的照射。兩者并用是根治宮頸癌的標準治療方式。外部照射，對宮頸病灶，區域淋巴結，連同整個盆腔進行照射，每天1次每周5天，合計照射25~30次(約5~6周時間)。腔內照射，對宮頸病變部位進行照射，以阻止癌細胞侵入膀胱，直腸等周圍的正常臟器。每周1~2次，合計3~5次。放療的治療頻率與預后有很大關聯，連續8周內不間斷治療會有較好的效果。放療，相比手術帶來的排尿功能障礙，性交障礙等并發癥較少，但無法保留卵巢功能，還會引起皮炎，粘膜炎，疲乏，惡心，嘔吐，直腸炎，膀胱炎等副作用，數月后，甚至數年后仍然可能出現并發癥。ⅠB1期和ⅡA1期,放療和手術的根治效果不相上下，具體采用哪種治療方式需要和主治醫生溝通。

宮頸癌的疫苗和篩查

最近，與宮頸癌發病有重要關系的人乳頭病毒(HPV)疫苗已經用于宮頸癌的治療。HPV 主要通過性交感染。沒有性經歷，10~15歲人群可靜脈注射3次疫苗以產生抗體預防感染?，F有疫苗中的HPV16和HPV18被認為是導致宮頸癌的主要病毒。不過疫苗的預防效果不可能達到100%，因此包括沒有接種疫苗的人群，以及20歲以后的女性都需要定期進行宮頸癌篩查。

藥物療法(化療)是怎樣治療宮頸癌的?

藥物療法(化療)主要是針對發生遠處轉移(ⅣB期)或復發的患者?；熕幬镏饕糟K類為基礎，多藥物聯用。

化療藥物可以殺死反復分裂，復制的癌細胞。通過口服，血管或肌肉注射的方式給藥。藥物通過血行進入全身，殺死越過宮頸部廣泛轉移的癌細胞(全身療法)。通常適用于發生遠處轉移(Ⅳ期)和復發的治療。

以鉑類為基礎的多藥物聯合化療效果顯著

宮頸癌的化療藥物中，鉑類的治療效果最好，通常聯用其他不同機理的化療藥物?，F階段，順鉑+紫杉醇的聯用為標準治療藥物，卡鉑+紫杉醇的聯用也開始用于治療。但是由于化療藥物對正常細胞也有影響，會出現各種副作用。尤其是對新陳代謝旺盛的細胞，如頭發，口腔和消化器官的粘膜，骨髓等影響較大，容易引起脫發，口腔潰瘍，腹瀉，骨髓抑制等。適用于肝臟，腎臟，骨髓功能等沒有大問題的患者。但如果副作用反應較大，可以考慮調整甚至停用藥物。對于治療產生的副作用和應對方法需要提前知曉并重視。

藥物療法(化療)會出現哪些副作用?

使用的化療藥物種類不同，副作用也會不同，并有較大的個體差異。所以，提前預測將會發生的副作用，以及在發生副作用時的處理方式尤其重要。

宮頸癌的治療中，通常手術和放療為第一治療選擇，其次為藥物療法，或放化療合并使用。主要以鉑類為主要治療藥物。

宮頸癌的治療一般不采用靶向藥(破壞癌細胞特有分子結構，阻止其復制)和激素藥物(調節女性內分泌)。

化療藥物的副作用中，有自覺癥狀和通過檢查可知癥狀。而且有較大的個體化差異。

自覺癥狀中最有代表性的就是惡心和嘔吐。通常提前服用止吐劑來控制。如果有手腳麻木，疼痛，浮腫等神經末梢炎癥狀以及手足綜合癥，則需要盡早治療。圖表13中將各種癥狀的緩解方法羅列出來了。不管發生什么副作用，提前知曉一般都可以緩解。盡可能避免中斷或終止治療。

通過檢查可知癥狀中最典型的是骨髓抑制(白細胞，中性粒細胞，血小板等減少癥)。一般發生在化療開始后1~2周左右，導致感染和貧血的可能性較大，需要注意。

如果還是擔心，有必要和主治醫生，護士，藥劑師進行溝通。特別是接受門診化療的患者，需要隨時準備應對身體的變化，掌握緊急聯絡機制。

發生復發或轉移，會出現哪些狀態?

「復發」：通過治療已經消失不見的癌再次出現。

「轉移」：治療期間或發現復發時，癌細胞已向宮頸以外擴散的狀態。

通過治療，癌消失后再次出現，但局限于盆腔內，是復發，尚未發生轉移。發現盆腔外復發的是轉移。最初診斷為宮頸癌時，癌組織已經出現在其他器官，也是轉移。

盆腔內復發多發生在5年以內

宮頸癌的復發約80%~90%發生在治療后的5年內，5年后也有可能復發。大多數為盆腔內復發，而淋巴結，肺，肝臟，骨等遠處轉移也容易發生。因此治療后前3年內每1~3個月，第4~5年每6個月，第6年開始每年1次需要進行定期隨訪檢查(圖表14)。

盆腔內復發后，如果之前未曾放療的話可以考慮放療。如果盆腔外發生了復發(轉移)，根據肺，腦部等轉移病灶分別進行治療。不管是哪種復發或轉移，大多數情況都無法根治。此時保證帶瘤生存的生活質量尤為重要。通?？蓪嵤┮跃徑獍Y狀為主的全身化療或姑息治療。

也可咨詢主治醫生是否可以參加臨床試驗。