日本專家談腫瘤?前列腺癌

前列腺癌是什么病?

「前列腺」制造部分精液，前列腺癌是發生在男性前列腺上的惡性腫瘤。近年來發病率有急劇增長趨勢，預計2020年將位居男性惡性腫瘤發病率第二。

前列腺是男性生殖器官的一部分，位于膀胱下，直腸前，形狀如栗子，包裹尿管，分泌部分精液。在此處發病的惡性腫瘤即為前列腺癌。

從世界范圍來看，前列腺癌占男性惡性腫瘤的13.7%。以前該病多發于歐美等西歐國家，亞洲國家發病率較低。但是近年來在日本也呈急劇增加趨勢。預計2020年，前列腺癌將僅次于肺癌，成為男性惡性腫瘤發病率位居第二。

伴隨年齡的增長前列腺癌發病率逐漸升高，常見于80~85歲男性。從這一點上可以說，前列腺癌是典型的高齡癌癥。但是近年來，50~60歲患者增加，甚至發生于30~50歲期間。發病率上升的原因與年齡，歐美化的飲食習慣有很大關系。特別是年輕患者的增加與飲食習慣關聯。

前列腺癌的發生與家族遺傳史也有關，尤其是年輕患者。父親或兄弟中有一位患前列腺癌，其發病率將增加1倍。祖父或叔輩等近親中有兩位患前列腺癌的話，則患病風險增加3倍。因此建議有家族史的高發風險者從年輕時即開始接受前列腺癌的篩查。

與大多數惡性腫瘤相同，前列腺癌在早期并無明顯癥狀，不容易發現。但由于操作簡單，精準度高的PSA測定有助于在最早階段識別前列腺癌，最近早期發現率較高。發現越早，根治的可能性越大。

確診前列腺癌需要做哪些檢查?

通過腫瘤標志物測定，直腸指檢，超聲波檢查，如疑似惡性腫瘤，需進一步進行前列腺活檢來確診。

篩查方式有3種

前列腺癌的篩查有3種方式：PSA測定，直腸指檢，超聲波檢查。

PSA測定，是指叫做PSA(前列腺特異抗原)的腫瘤標志物檢測。直腸指檢，是醫生將手指插入肛門，通過直腸觸摸列腺的狀態。超聲波檢查(經直腸)，是將超聲波器具從肛門處插入，將前列腺內部以影像的方式描述在監控器上的檢查。

其中最便捷的篩查方式是PSA測定。雖然不能單憑此確診是否為惡性腫瘤，但可用來確認是否有患病的可能性，是初步篩查中最適當的檢查方式。通過血液檢查即可測定，即使沒有任何自覺癥狀，可作為健康體檢的一個項目。事實上，由于PSA測定的普及，前列腺癌的早期發現率已經有很大提高。

PAS測定也有多種方式，其中最普遍的是Tandem-R 法。根據前列腺癌篩查指南，64歲以下<3.0ng/ml，65~69歲<3.5ng/ml, 70歲以上<4.0ng/ml為標準數值范圍。超過10.0ng/ml以上，前列腺癌確診率在50%~80%。

檢查的一般流程

通常無明顯癥狀的情況下，首先進行PSA測定，根據測定值再選擇直腸指檢，超聲波檢查，MRI檢查。通常在健康體檢時，為了提高檢查的精度，同時進行PSA測定和直腸指檢。

在以上檢查中顯示疑似前列腺癌時，實施前列腺活檢來確診。取前列腺組織，在顯微鏡下進行詳細觀察。

前列腺癌雖然通常為多發病灶，同一病灶不同部位的癌細胞惡性程度可能不同。因此活檢時需要取8~16個部位的組織。

前列腺癌的臨床進展程度和惡性程度劃分?

根據腫瘤的擴散范圍，從局限性前列腺癌到發生遠處轉移，分多種類型;惡性程度分為9個階段。

病理分期：主要遵循TNM標準判別

前列腺癌分期有兩種：病理分期(進展程度)和惡性度(惡性程度)。

病理分期：通常按照TNM分類標準判斷。T(tumor)：腫瘤細胞是否局限在前列腺組織中，是否向周邊組織或臟器擴散。N(nodes): 是否有淋巴結轉移。M(metastasis)：是否向遠處組織或臟器轉移。例如：T2N0M0即腫瘤細胞局限于前列腺中，無淋巴細胞轉移和遠處轉移。

另外，病理分期還可按照STAGE A~D(Ⅰ～Ⅳ期)分類表示。STAGE A是指通過觸診或超聲波檢查未見，在前列腺肥大等手術種偶然發現的非常微小的腫瘤細胞。STAGE B以上為通過檢查可見腫瘤細胞。B指局限于前列腺內，越過前列腺包膜發生進展但尚未轉移的為C，已經發生轉移為D。

惡性程度：依靠Gleason評分標準

前列腺癌細胞分3類，高分化腺癌(細胞分化程度接近正常細胞，進展緩慢)，低分化腺癌(細胞分化程度尚未達到正常細胞，惡性程度高)，以及介于高、低分化腺癌中間狀態的中分化腺癌。該評分標準分為5個階段，GRADE 1最不活躍，GRADE 5為惡性程度最高。

如上述，前列腺癌的腫瘤細胞，每個惡性程度并非均等相同。因此需要通過穿刺活檢來檢測采取的腫瘤細胞的組織結構，將主要分級和次要分級的Gleason分值相加，形成癌組織分級常數來判斷其惡性程度。這叫做Gleason評分。如果是GRADE 3和GRADE 4的類型，即評分為3+4=7。Gleason標準的評分最低為2分，最高為10，共分9個等級。

在選擇治療方案時，需要顧全病理分期和惡性程度分級兩方面。

前列腺癌的進展過程較為復雜，因此根據TNM 分期，Gleason評分，PSA測定值等綜合考慮，推測復發風險和預后等的NCCN標準，也可作為臨床參考數據。

不是所有前列腺癌都危及生命

前列腺癌中，特別是惡性程度低，發展緩慢的類型并不危及生命。在對死于非前列腺癌的男性患者的解剖中發現，70歲以上患者中20%~30%，80歲以上患者中30%~40%的人都存在前列腺惡性腫瘤細胞。解剖中發現的惡性腫瘤叫做「潛伏癌」，此類癌大多數為不活躍的高分化腺癌。但是對于發展迅速的類型，患者需要了解其性質，選擇合理的治療方式。

前列腺癌有哪些治療方法?

除手術治療，放射線治療，藥物治療(內分泌治療)以外，也可不進行治療，監測PSA，定期復查。

大多數癌癥的治療都是遵循手術治療，放射線治療，藥物治療。前列腺癌也一樣，另外還有PSA監測療法。即不需要進行任何治療，只要定期接受PSA測定，直腸指檢，穿刺活檢等，隨訪觀察。

前列腺癌的治療，除了需要結合TNM分期，Gleason評分，PSA值以外，還要結合患者的年齡，并發癥，預期壽命，以及患者的想法而慎重選擇。

如果患者復發為低風險，Gleason分值<6，PSA值<10ng/ml，病理分期T2a(腫瘤局限于前列腺一側)，即可以考慮

PSA監測療法。特別對分期T1a(前列腺增生等手術中偶然發現)的患者，強烈推薦PSA監測療法。由于PSA檢測的普及，早期發現變為可能，接受此治療方案的患者逐漸增多。

前列腺的癌根治性方法，還是手術(前列腺切除術)和放療。即如果腫瘤局限于前列腺，首選手術。另外，放療作為姑息治療方式被廣泛應用。

藥物療法，主要通過服用藥物來抑制男性雄激素的分泌，也稱為內分泌治療。藥物療法通常針對已經發生轉移，或者由于年齡而無法承受手術和放療。

前列腺癌手術治療有哪些方法?

最基本的手術是全部切除前列腺及其周邊臟器。主要的手術方式包括開放式根治性前列腺切除術和腹腔鏡下根治性前列腺切除術、機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術。

無并發癥的局限性患者的最佳治療方式

手術治療是前列腺癌的常規治療方法。但是與其他惡性腫瘤不同，前列腺切除不可局部切除，原則上是將整個前列腺組織切除。因為前列腺癌的性質為組織內多發，局部切除仍然遺留癌細胞的風險較大。由于前列腺組織非常小，實施局部切除的操作非常困難。全部切除也并不影響生存期。手術除了切除前列腺，精囊腺和射精管，輸精管以外，通常同時實施淋巴結廓清術。為了確保術后排尿正常，術中需要重新連接膀胱和尿道。

根治性前列腺切除術主要適用于①局限性前列腺癌患者 ②PSA監測治療不適用患者 ③TNM分期在T1c~T2b的患者。

如果沒有發生淋巴結轉移或遠處轉移，越過包膜發生浸潤尚可實施根治性前列腺切除術。根據病理分期以及患者的意愿，也可同時實施放療或藥物治療。

前列腺切除術并發癥少

在日本應用廣泛的3種切除方式包括，恥骨后前列腺切除術，經會陰前列腺切除術，以及腹腔鏡下前列腺切除術。恥骨后和經會陰兩種是開腹式手術。恥骨后式，是從肚臍下方切開皮膚，從腹部向前列腺實施。經會陰式，是從肛門周圍U型切開，經會陰處摘出前列腺。腹腔鏡下手術，是近年來快速普及的一種方法，在腹部開5~6個孔，通過嵌入內視鏡和手術鉗進行手術。

以上手術方法各有其優缺點。例如，恥骨后式視線好，適宜淋巴結清除，但是由于前列腺位置較深，手術切口較大，患者容易出血多，術后疼痛等苦惱。會陰式切口小，由于不從盆腔底肌切開而不影響排尿功能，副作用比恥骨后式要小。但是由于切口小，手術醫生視線狹窄，淋巴結清掃難度高于恥骨后式。腹腔鏡下手術通過影像有較好的視線，傷口小，出血小，作為微創的術方式獲得廣泛歡迎。但是即使這樣，也會有手術鉗操作限制的難點。

機器人輔助手術登場

最近，機器人輔助腹腔鏡下手術(達芬奇手術機器人)已經在世界范圍內普及開來。2012年底，美國的前列腺癌手術的98%為達芬奇機器人輔助。日本在2012年，已經將達芬奇手術機器人的前列腺癌治療納入社會醫療保障。在腹部開5~6個小孔，將攜帶攝像機和手術刀的機器手臂插入腹腔，醫生在操作臺即可完成主要操作。經內視鏡在操作臺的屏幕上三維成像，實時精確觀察腹腔內環境和切除過程。

前列腺切除術可能引發尿失禁，勃起困難等并發癥，期待達芬奇手術機器人可降低此類風險(將制造精液的臟器切除，切斷射精管，輸精管導致無法射精，但因保留了勃起神經，仍然存有射精感)

怎樣進行放療?

有兩種方式：外部照射和前列腺埋入放射源。這兩種方式可以根治無轉移前列腺癌。

兩種方式：外部照射和內部照射

對于局部前列腺癌，放射線療法是值得期待，有效的治療方式。治療效果和手術不相上下，可結合患者的想法和生活方式等進行選擇。

放射線療法大體分外部照射和內部照射。外部照射如字面，是從身體的外部照射病患部位的方法?？紤]風險因素，通常放療后結合內分泌治療。

照射劑量越大治療效果越好，但是照射劑量大難免對前列腺周邊組織造成影響。為了解決這個問題，IMRT(調強定位放療)治療應運而生，在日本，已經成為前列腺癌放射治療的主流療法。IMRT利用計算機控制放射線的強弱，從更多角度聚集射線于病灶，向特定區域發射精準的輻射劑量。對周邊正常組織更安全，可以避免不必要的照射。但是仍然有尿頻，尿痛，排尿困難，腹瀉，直腸/肛門炎癥，直腸出血，性功能低下等副作用的發生。

外部照射中有重離子治療和質子治療等利用特殊粒子線進行治療的方法。

內部照射的副作用較輕

內部照射，是將放射性粒子放入前列腺中，從體內持續發出射線的方法。前列腺組織增大時需要輔助超聲探頭，結合影像向會陰部植入穿刺針，通過穿刺針將粒子容器埋入前列腺中。放射性粒子中密封了低放射物質。副作用與外部照射相同，但相對于外部照射，治療時間短，傷害程度小。粒子為永久性植入，放射量逐漸降低，約1年后射線消失，無長期影響。

轉移，復發風險低的患者可單獨使用內部照射，高風險患者可采取外部和內部照射同時并用的方法。

治療前列腺癌有哪些藥物療法?

前列腺癌的藥物治療以阻礙雄激素分泌的內分泌治療為主，手術效果漸弱，復發時采取化療。

前列腺癌是雄性激素依賴性腫瘤，即無雄激素，腫瘤細胞就無法增殖。利用這個特性，前列腺癌的治療可以采取內分泌治療(激素治療)。一般采取藥物來阻斷雄激素，也可通過手術去除睪丸。

LHRH激動劑緩釋制劑是目前最常用的一種內分泌注射藥物?？梢约せ钅X垂體，抑制精囊的雄激素分泌。但是男性雄激素除了由精囊分泌，還有少量由腎上腺分泌。如果采取LHRH激動劑緩釋制劑不能保證療效，也可合并采取口服抗雄激素藥物來阻斷前列腺分泌的雄激素。

2012年起，GnRH(促性腺激素釋放激素)藥物也被應用于前列腺癌的治療。與LHRH的藥物作用機制略不同，但同樣是抑制雄激素分泌。

它們的副作用有潮熱，出虛汗等類似女性更年期癥狀，且頻繁發作，體重增加，乳房疼痛等。性功能也會出現障礙。

主要適用于轉移性前列腺癌

內分泌治療效果響應性良好，但是隨時間推移效果遞減。被抑制的腫瘤細胞即使在沒有雄激素的作用下也會增殖(去勢抵抗)，再次開始活動。對于去勢抵抗性前列腺癌，常用化療，雌激素，類固醇激素等治療，但是效果有限。

內分泌治療無法根治，主要適用于轉移性前列腺癌。但是由于高齡，并發癥等原因無法手術，無法放療時，早期可選擇內分泌療法。從開始治療到復發，時間長短各不相同，有時甚至可以維持10年不復發。

《化療》

前列腺癌是化療效果不明顯的癌種之一。但是針對去勢抵抗性前列腺癌，由于內分泌治療沒有顯著效果，通過紫杉醇類化療藥物，可以期待延長生存期。在美國，化療被廣泛指定為標準治療方式，在日本，2008年進入社會醫療保險。如今，紫杉類化療藥物是內分泌治療失效后的第一選擇。

紫杉類藥物有眾多副作用，除了骨髓抑制，還有浮腫，惡心，嘔吐，疲倦，手足發麻等癥狀。為了盡可能保持治療，副作用的應激方案尤為重要，已經在研發中。精神上肉體上的痛苦千萬不要強忍，坦率的告知自己的主治醫生或腫瘤內科醫生，以確保良好的生活質量。

怎樣判斷是否復發或轉移?該如何治療?

復發，是指治療后殘留微小癌細胞再次增殖。轉移，是指癌細胞向其他器官轉移，再次形成腫瘤。

即使做了根治手術，仍有可能殘留微小癌細胞。這些癌細胞再次開始快速復制，即發生復發。通過放療消滅的癌細胞殘留，開始快速增殖的也屬于復發。也可能是在向其他組織器官轉移中發現。

復發的征兆首先是PSA值上升(PSA復發即生物學上的復發)，繼而從影像診斷或觸診中發現腫瘤組織(臨床復發)。如果是臨床復發，已基本為晚期。

復發后的治療需要根據根治治療前的腫瘤惡性程度，進展程度，PSA值的上升速度等綜合考慮。手術后的局部復發，通常采取放療或內分泌治療;放療后的局部復發，通常采取內分泌治療。也有可能根據復發的情況，采取定期復診。

癌細胞通過淋巴，血管離開原發灶，向淋巴結以及其他臟器流動，在新位置快速增殖，重新形成新的癌組織而發生轉移后，治療難度就相當高。發生了遠處轉移基本可以認為已經無法根治。此時只可能通過內分泌治療或化療抑制癌細胞的增長，維持生存質量，延長生存期。

前列腺癌容易發生盆腔，下腰椎，大腿骨等骨轉移。不少前列腺癌的發現都是由于腰腿疼痛后確診發現的。即使發生骨轉移也可以藥物治療。除了緩解疼痛的止痛、類固醇激素等藥物以外，放療作為姑息治療也有很好的效果。

如果出現復發或轉移，即使不能完全治愈，也可帶瘤生存。