日本專家談腫瘤?子宮癌

子宮癌是什么病?

發生在子宮內膜上皮，與發生在子宮頸部的宮頸癌性質不同。大多數與女性雌激素分泌有關。通常稱作子宮癌，實際上是指子宮內膜癌，又稱宮體癌。

子宮主要由肌肉組成，分兩個部分，靠近子宮入口的宮頸部和深處的子宮體。非妊娠期的子宮大小約比雞蛋稍大一點。

子宮癌是發生在子宮內膜上的惡性腫瘤，與發生在宮頸的宮頸癌性質不同，需要明確后區別診斷和治療。(圖1)。

子宮癌常見發生于女性絕經期前后45歲以后，集中在50~60歲期間。但是近年來發現，未滿40歲的年輕女性患子宮癌的有所增加。

子宮內膜通常在排卵期前增厚，通過月經脫落的方式新陳代謝。臨近絕經期容易發生癌變。

子宮癌有很多種類(圖2)。約80%以上為發生于腺細胞(分泌潤滑子宮內膜的粘液)的子宮內膜腺癌。根據是否與雌激素的分泌相關，可分多種種類(圖3)。

確診子宮癌應該做哪些檢查項目?

先進行宮內診、觸診、陰道超聲波，子宮內膜細胞學檢查等，通過采集病變組織進行病理診斷，才能確診子宮癌。盆腔的MRI和CT等影像檢查可以觀察到病灶的發展情況，所以也必須。

女性身體出現以下癥狀時可能為子宮癌表現。

① 早期癥狀(非月經期出血，月經周期紊亂，月經量增大，絕經后出血，分泌物異常等)

② 內診或觸診可見子宮體及周圍腫大，粘膜異常。

③ 陰道超聲波檢查顯示子宮內膜異常增厚。

④ 細胞學檢查發現異常細胞等。

細胞學檢查，是使用特殊器具采集子宮內膜細胞，在顯微鏡下檢查細胞的形態，門診即可實施。一般一周左右出結果。

進一步進行病理檢查和影像檢查。

確診是否為子宮癌，必須進行病理檢查。

除了上述的陰道超聲檢查，同時輔助腹部超聲，盆腔MRI，CT等影像檢查來確定發病部位和發展情況。

病理診斷，通過陰道擴張宮頸，用勺型金屬器具采集子宮內膜組織后用顯微鏡觀察。原則上陰道超聲，盆腔MRI 檢查在確定組織采取部位后進行。

根據檢查方式(細胞學檢查，內視鏡檢查，子宮體注水檢查等)不同，必要時可實施麻醉。

通過以上檢查確診子宮癌后，還應通過血液檢查測定腫瘤標志物來確認癌細胞的發展狀況。通常子宮癌檢測CEA,CA125,CA19-9等腫瘤標志物，同時配合肝功能檢查，胸部影像，直腸指診等。

子宮癌的分期

分期(Stage)是了解癌癥患者病情發展、選擇治療方法的重要指標。分臨床分期和病理分期。原則上以后者為準。

子宮癌發生于子宮內膜，逐漸向子宮肌層浸潤(圖4)。繼而，

① 侵襲子宮頸部及陰道，直腸，膀胱。

② 侵襲卵巢及輸卵管，進入腹腔至大網膜，發生腹水等。

③ 通過淋巴管，血管遠處轉移至淋巴結，肝臟，肺部。

的過程。

為了制定治療方針，評估癌細胞的浸潤范圍的判斷標準即為分期。日本婦產科學會制定了《臨床分期》(圖5)和《術后病理分期》(圖6)2種分類的標準。該標準基于2008年改版的國際婦產科聯合會(FIGO)的分類標準，并于2011年再次改版而成。

手術后再次以病理分期標準重新分期

通過觸診，宮內診，細胞學檢查以及病理檢查，影像檢查等推定臨床分期，為最初階段制定治療方案。

但由于子宮癌發生在子宮宮腔內，單憑初級診斷和檢查很難正確判斷分期。對于大多數子宮癌,手術是第一治療方案。因此需要根據術后病理標本再次進行分期診斷。這就是術后病理分期。

術后病理分期比臨床分期更準確，更具體，更能正確地反映出5年生存率(確診后治療開始5年后生存患者的比率)，因此原則上對已經手術治療的患者，用術后病理來確定分期。并且病理組織還可用于評估復發風險。

患者在知曉明確的分期后更容易接受或選擇治療方案。分期確定后，即使治療期間癌癥病狀發生改變，分期也一般不會發生改變。

《子宮內膜增生》

子宮內膜異常增生增厚，分兩種情況。一種是單純增生，一種是非典型性增生。兩者形態有所區別。非正常增生中約20%為子宮體發生異位，具備癌前病征，需要繼續觀察，與子宮內膜癌很難區分。手術后甚至可以發現子宮內膜癌和子宮內膜增生同時存在。也需要與子宮內膜炎區分。

得了子宮癌，應該怎樣治療?

患了子宮癌首先需要手術。術后或無法手術治療的，進行放療或藥物治療(化療)。手術前確定治療策略，手術后需要再次復核。

標準治療第一步：手術

日本婦科腫瘤學會制定的《子宮癌治療指南》為子宮癌的治療提供了標準。

根據指南，無論臨床分期如何，首先考慮手術方式治療，術后根據病理檢查確定分期。因高齡，重度糖尿病，心臟病，重度肥胖癥等并發癥原因手術風險大，癌細胞已經發生全身轉移，預測手術治療無效的可選擇放療，化療以及姑息治療。除此以外，均應以手術為第一治療方案。具體手術方式根據分期有所不同。

根據手術結果再次確定分期

手術后根據《術后病理分期》標準再次進行診斷，確定分期。根據癌細胞的擴散情況，腹腔細胞學檢查結果，以及淋巴結是否有轉移等再次進行復發風險的評估后確定治療方案。Ia期的低復發群體無需治療，隨診觀察即可。Ib期及以上中高復發人群，手術后應進行放療或化療。

通常，子宮癌不采用術前放療，化療以縮小病灶的方式。尚未有科學證據證明術前放化療對預后有更好的效果。

手術方案是什么?身體會有哪些變化?

早期子宮癌，手術切除全部子宮，卵巢，輸卵管。有時也會將子宮韌帶，陰道及周邊組織同時清除。如已發生轉移，根據具體的病灶狀況決定手術切除范圍。

臨床分期決定手術切除范圍

子宮癌的手術切除范圍根據臨床分期決定。分期不同，切除范圍不同。

★臨床Ⅰ期

腫瘤局限于子宮體內部?？尚腥訉m切除術(子宮摘除術)，同時切除雙側輸卵管，卵巢(兩側附件)。(圖8-1)子宮癌容易發生卵巢合并輸卵管轉移。如患者已絕經，可將卵巢和輸卵管切除。需要保留生育能力的患者，腫瘤局限于子宮內膜的高分化腺癌Ⅰa期，可保留卵巢和輸卵管，后采用黃體酮激素治療。

尚可不必實施“廣泛性子宮全切術”(將子宮韌帶及周邊組織從盆腔結合處切斷，陰道壁，陰道周邊組織切除)。(圖表8-2)?？尚?ldquo;全子宮切除術”和“廣泛性子宮全切術”中間的“次廣泛子宮切除術”。

術中肉眼所見無子宮肌層浸潤，視為高分化內膜癌，復發可能性較低，無需摘除淋巴結。但是如果為惡性程度較高類型(漿液性腺癌，明細胞腺癌，或低分化癌)，則需將盆腔周邊淋巴結摘除。

無論肌層浸潤程度如何，盆腔主動脈旁淋巴結皆需要切除。內膜樣高分化，中分化腺癌，手術中肉眼所見肌層浸潤超過二分之一時也需切除。

★臨床Ⅱ期

癌細胞侵犯到子宮頸部，肌層等，尚無科學標準的手術方式。通常，醫生會根據自己醫院的標準實施手術，“全子宮切除術“，“廣泛性子宮切除”，“次廣泛性子宮切除”等。有時術后分期與臨床分期并不完全一致。

★臨床Ⅲ、Ⅳ期

Ⅲ期：癌細胞擴散到子宮外。Ⅳ期：癌細胞向其他臟器發生轉移，浸潤。此時除了摘除子宮，卵巢，輸卵管以及盆腔淋巴結以外，根據轉移的范圍，可能需要摘除膀胱，大腸等組織。根據患者的不同情況，手術采取不同的切除范圍。

術后可能出現更年期癥狀

子宮癌手術由于卵巢的切除，不再分泌雌激素，便會出現類似更年期的一些癥狀，如：潮熱，出汗，頭痛，心跳過快，疲憊，焦躁，骨質疏松癥，高血脂，陰道分泌物減少導致的性交疼痛等。如果切除了淋巴結，還要注意手腳浮腫。另外，廣泛性子宮切除還會出現一些并發癥，例如排尿障礙，排便障礙等。如果出現這些癥狀，請盡早和主治醫生或者護士溝通，采取藥物治療等手段。

手術后，靜脈血栓癥的發病率也較高?？稍谑中g前找主治醫生或者護士咨詢緩解對策，比如如穿著彈性襪，適度運動等。

手術之外還有哪些治療方法?

手術后，作為輔助治療可行藥物治療(化療)或放射治療?；熕幬锏倪x擇，以及放射線的照射方式等還在進一步研究中。

針對復發可能較高的患者進行的治療

如上所述，無論臨床分期如何，子宮癌的第一治療方案是手術。由于高齡或基礎疾病無法手術的，或者術后評估為中高風險復發的，可以單獨實施藥物治療(化療)或放療，或者放化療聯合。有妊娠，生育要求的患者，可以選擇黃體酮的內分泌治療。

● 化學療法(化療)

化療不能單獨作為子宮癌的治療方法。通常作為中高復發風險患者的術后輔助療法，或者是已復發患者的治療方式。過去手術后的輔助治療選擇主要是放療，但近年來逐漸轉變為化療。

現如今，全世界的標準治療是AP方案(順鉑+培美曲塞)，也可以單獨使用紫杉醇、多西紫杉醇，TC方案(紫杉醇+卡鉑)，或TP方案(紫杉醇+順鉑)，或TAP方案(紫杉醇+順鉑+阿霉素)。

化療藥物有很多副作用。使用后短時間內會出現各種過敏反應。皮膚紅腫，瘙癢，蕁麻疹，腹痛，咳喘，胸痛，背痛，腰痛，心律不齊，血壓變化，意識低下等;一周后可能出現惡心，嘔吐;數周內還可能出現骨髓抑制(白細胞/紅細胞/血小板減少)，發熱，肝腎功能低下，脫發等癥狀。

這需要患者或患者家屬提前知曉化療帶來的副作用，做處置準備，可以和醫生，護士以及藥劑師商量。

●放射治療

放射線治療的方式主要有兩種：整個盆腔及主動脈旁的外部照射;通過陰道進行盆腔內照射。

日本放射科醫學會，日本放射線腫瘤學會，日本醫學放射線學會制定的《放射線治療指南2012》指出：子宮癌早期實施盆腔內照射，如已經轉移到子宮外，以外部照射為主。無論是盆腔內部照射，還是外部照射，術后放射治療后盆腔內復發可能降低，但是否可延長生存期尚無明確證據。

術后中高復發人群通常在手術后的1~2個月，在醫院進行放射線治療。

放療的副作用主要為疲勞倦怠，皮膚瘙癢紅腫，腹瀉等。甚至在放療后幾年或幾十年后，還可能出現胃腸障礙，排尿障礙，陰道狹窄等晚期副作用。

●內分泌治療(黃體酮)

子宮癌的發生與女性雌激素分泌相關，黃體酮可以抑制雌激素的活性，服用黃體酮可以抑制癌細胞的復發和進展。

內分泌治療適用于癌細胞尚未轉移至子宮體外的高分化癌，術后病理顯示黃體受體陽性患者。需要持續服用高劑量(每次200~600mg)MPA。

黃體酮治療容易引起血栓的形成，不推薦有腦梗，心肌梗塞，肺栓塞，以及肥胖癥的，以及已經在服用其他內分泌藥的患者使用。

有生育要求的患者也可實施的黃體酮療法

如患者有強烈的生育要求,可先不手術，先服用黃體酮使病灶變小，保留子宮和卵巢(非標準治療)。適用于40歲以下，全身健康狀況尚好，臨床分期Ⅰa期的高分化內膜樣腺癌患者。是否可以保留子宮和卵巢，在醫生遵循問診，觸診后向患者進行詳細說明。首先采集患者的子宮內膜進行病理學檢查，做MRI 或CT等影像檢查確認病灶，評估患者的全身健康狀況。

由于未實施手術，服藥期間(4~6個月)需要數次采集子宮內膜進行病理學檢查，觀察腫瘤狀況。治療結束后的數年中，每三個月左右仍然需要做陰道超聲波，子宮內膜病理學檢查。同時也需要進行血液檢查，觀察黃體酮藥物導致的血栓或肝臟損傷的副作用。

藥物療法會有哪些副作用?會出現在什么時候?

根據藥物的種類不同，副作用也不盡相同。有些副作用患者無自覺癥狀，必須通過檢查才能知道。有很大的個體化差異。

子宮癌的藥物治療有化療和內分泌治療兩種方式。乳腺癌等一部分癌癥有阻礙特異抗原的靶向藥，但子宮癌暫時還沒有靶向藥可以用來治療。下面我們來細說下化療的副作用。

化療藥物雖然看上去差不多，但是藥物的種類不同副作用也不同，個體差異很大。除了自己能感受到的，還有必須通過檢查才知道的副作用。有些化療藥物用了馬上就會出現副作用，而有些則會出現在數月以后。

惡心，嘔吐等患者自體感受到的反應可以使用止吐藥物，遵循藥物指南服用即可。越是在意越容易產生不適，所以還是有必要使用止吐藥物。

實施化療藥物數月后出現手腳麻木，疼痛，腫痛，或者出現水泡等，可能是神經末梢炎。放任不管可能會更加嚴重，需要接受治療。

通過檢查才知道的副作用中，最重要的是骨髓抑制。容易引起白細胞，中性粒細胞，血小板，血色素減少而導致感染，出血，貧血等癥狀。一般出現在化療后1~2周。

如何應對這些變化，應對方式，緊急聯絡方式需要提前確認好。

當然如果副作用非常嚴重的，可以藥物減量，或者停止化療。

發生復發或轉移，會出現哪些癥狀

看似消失的腫瘤再次出現肉眼可見的病灶即為復發;癌細胞可以通過血液，淋巴液轉移，原發位置之外發生的，即為轉移。通過定期檢查可較早發現。

至少5年內定期隨訪。

手術，放療后可通過影像檢查，腫瘤標志物測定來判斷癌細胞是否消失，或者變少。但是即使肉眼或檢查數據顯示癌細胞消失，手術切除的子宮，卵巢，輸卵管附近臟器或腹腔，以及離原發部分較遠臟器還是可能會出現復發或轉移。通常復發發生在2年內，5年以后也可能會發生。所以至少5年中需要定期隨訪。前三年每1~3個月，第四~五年每6個月，六年以后1年1次。隨訪期間，需進行問診，內診，直腸檢查，陰道細胞學檢查，影像檢查，血液檢查等。(圖表14)。這些檢查與確診子宮癌時的檢查相同。

如發現復發或轉移，比起治療，帶瘤生存期間保持生活質量更重要?？赏ㄟ^手術再次摘除腫瘤，緩解癥狀的基礎上實施化療或放療，積極治療。即使達不到所期望的效果，也可通過姑息治療來減少疼痛，痛苦。

如果可以，咨詢醫生是否有臨床治療試驗參加。

什么叫臨床試驗?

在研究和開發新藥，新的治療方法過程中，以人體(患者)進行試驗，驗證治療的安全性和有效性。臨床試驗一般分3期。1期：確定藥物的安全性;2期：確定藥物的有效性和安全性。3期：與現有標準治療方式進行比較，對有效性和安全性進行綜合評價。已經確定為標準治療的藥物和治療方法都是通過臨床試驗后確定有效，安全的。參與臨床試驗可以為將來患此疾病的病人起到較大的參考作用。

疼痛千萬不要忍!有專家可以提供幫助~

緩解身體痛苦

癌痛有兩種。伴隨治療產生的急性疼痛與癌癥晚期出現的慢性疼痛。針對這些疼痛，1986年WHO(世界衛生組織)制定了《癌癥疼痛治療指南》，對疼痛各個階段的治療做了指導。

癌癥患者不需要忍耐疼痛，如有癥狀，請積極尋求醫療幫助。

日本的緩和治療團隊

針對住院患者，由主治醫生和病房護士組成團隊進行疼痛的治療和護理。日本厚生勞動省規定的基本團隊組成：1名治療身體疼痛的?？漆t生+1名精神痛苦?？漆t生+1名護士=3人團隊為患者治療。

日本的緩和治療住院部

主要針對癌癥晚期患者的住院部，除了緩解身體上的痛苦，更重要的是緩解精神上的痛苦。有些志愿者也會參與治療團隊，一同協助和支援患者及家屬。

心理干預

從“疑似癌癥”那一刻開始，動搖，不安，失落，憤怒等各種心理糾葛就伴隨著患者。大多數患者通過和家人，朋友，醫生以及護士的交流會逐漸平靜。但是仍有20%~30%的患者需要心理專家的治療。如果有不安，失落而導致失眠并持續多日的，請嘗試和心理醫生聊一聊。

腫瘤精神醫師

由精神科醫生或心理內科醫生來幫助癌癥患者及家屬的精神狀態。以厚生勞動省和日本心理學會為中心的精神腫瘤醫師的培養已經開始進行。

護士

直接參與患者的心理治療，向病房護士提供心理治療意見的精神?？谱o士。日本護士協會認定精神看護專門護士可作為癌癥治療團隊的一元參與治療。

臨床心理師

基于臨床心理學的知識和技術為患者提供心理治療的專家。主要以腫瘤?？漆t院的腫瘤精神醫師和

腫瘤精神護士一起為患者和家屬提供心理治療。

有經濟困難怎么辦?

有關癌癥的治療費用，如果有困難千萬不要一個人承受，到就診醫院的社會保障課，或附近的癌癥診療指定醫院的咨詢中心去尋求幫助。咨詢中心會接待管轄范圍內患者的咨詢。

治療費用大部分適用于公費醫療，患者自己需要承擔總費用10%~30%.如果參加了高額醫療費用制度，還可以報銷一部分費用。

子宮癌相關醫療術語

腫瘤：塊狀組織。分良性，惡行

良性腫瘤：不是癌。不會無限增殖，不向其他器官轉移。

惡性腫瘤：癌化的腫瘤，可無限增殖并向其他臟器發生轉移，傷及生命。

組織形態：顯微鏡下觀察細胞組織的癌變部位，形態等進行分類。

轉移：癌細胞通過淋巴液，血液向其他臟器移動，擴展。

淋巴結：成豆狀小體，為了抵御細菌和異物感染產生淋巴細胞和抗體。

活檢：對采集的疑似病變組織用顯微鏡觀查是否有癌細胞存在。

腫瘤標志物：癌癥治療的參考數據。體內有癌細胞時會產生特有的蛋白質，在血液中呈現。

子宮內膜癌一般檢查CEA,CA125等標志物。

子宮摘除術：將子宮切除拿出的手術。

化學療法：使用化學藥物攻擊癌細胞的治療

放射線療法：使用高能量放射線攻擊癌細胞的治療。

預后：對病癥的發展趨勢的預測。